Antibiotikaverbrauch im niedergelassenen Bereich

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BERICHT Antibiotikaverbrauch im niedergelassenen Bereich mit besonderem Fokus auf Kinder Jänner 2017 Evidenzbasierte Wirtschaftliche Gesundheitsversorgung, EBM/ HTA 1031 Wien, Kundmanngasse 21 Kontakt:
BERICHT Antibiotikaverbrauch im niedergelassenen Bereich mit besonderem Fokus auf Kinder Jänner 2017 Evidenzbasierte Wirtschaftliche Gesundheitsversorgung, EBM/ HTA 1031 Wien, Kundmanngasse 21 Kontakt: Tel. 01/ HVB/2017 Inhaltsverzeichnis 1 Zusammenfassung Einleitung Methodik Ergebnisse Diskussion Abkürzungsverzeichnis Einleitung Antibiotika Einsatz und Wirkung Antibiotika-Verordnungen und Resistenzen Daten zu Antibiotika-Verordnungen und Resistenzen Problematik des Antibiotikaeinsatzes bei Kindern Grundlage und Methodik zur Datenanalyse Fragestellungen Allgemeine Auswertungen und Analyse von Verordnungsdaten Regionale Auswertungen Beschreibung der synthetischen Indikatoren Beschreibung und Darstellung der Ergebnisse Allgemeine Auswertungen Verordnungsprävalenzen Antibiotika Verordnungen nach Fachgruppen Antibiotika Verordnungen nach Wochentagen und Monaten Regionale Auswertungen Versorgungsprävalenzen nach Bundesländern Verordnungsprävalenzen nach Versorgungsregionen und politischen Bezirken Verordnungsprävalenzen und sozioökonomische Determinanten Interpretation der Ergebnisse Referenzen HVB/2017 2 Dieser Bericht wurde von Experten der gelisteten Institutionen produziert und gereviewt. Disclaimer Die Autorin ist beim Hauptverband der Österreichischen Sozialversicherung angestellt. Die Bearbeitung erfolgt aus Sicht der Sozialversicherung (Krankenversicherung) entsprechend den Rahmenbedingungen des 133 (2) ASVG (Krankenbehandlung muss ausreichend und zweckmäßig sein und soll das Maß des Notwendigen nicht überschreiten). Der Wissensgewinn erfolgt weisungsunabhängig und frei von parteilichen oder politischen Einflussnahmen. Autorenteam Autorin Reviewer Reviewer Hauptverband der Österreichischen Sozialversicherungsträger Hauptverband der Österreichischen Sozialversicherungsträger Hauptverband der Österreichischen Sozialversicherungsträger Irmgard Schiller-Frühwirth MD, PhD, MPH Dr. Timo Fischer Dr. Gottfried Endel Kontakt Autorin: HVB/2017 3 1 Zusammenfassung 1.1 Einleitung Antibiotika sind Medikamente zur Behandlung bakterieller Infektionen und zählen zu den am häufigsten verordneten Arzneimitteln im niedergelassenen Bereich. Es sind vor allem akute Erkrankungen wie Infekte der Atemwege, die mit Antibiotika behandelt werden. Diese sind aber selten indiziert, da diese Infektionen meist von Viren hervorgerufen werden, bei denen Antibiotika wirkungslos sind. Insbesondere bei Kindern und Jugendlichen, bei denen akute Erkrankungen häufiger auftreten als bei Erwachsenen, ist dies relevant. Ein Problem stellt die Entwicklung von resistenten Keimen dar, welche dazu führt, dass bestimmte Antibiotika in der Behandlung von Infektionskrankheiten nicht mehr wirksam sind. 1.2 Methodik Für die Auswertungen im vorliegenden Bericht werden Personen berücksichtigt, die im Jahr 2015 in Österreich anspruchsberechtigt waren. Die Anspruchsberechtigten werden aus den Anspruchsberechtigten-Datenbanken des Hauptverbandes generiert und vollständig anonymisiert personenbezogen ausgewertet. Die Grundgesamtheit bilden Anspruchsberechtigte (51% weiblich), davon (20%) Kinder und Jugendliche bis zu 19 Jahren. Es werden anhand der soziodemographischen Informationen Verordnungsprävalenzen berechnet. Die Verordnungsprävalenz ist definiert als der Anteil Anspruchsberechtigter, die im Bezugszeitraum mindestens eine entsprechende Verschreibung erhalten hat. Es werden die am häufigsten verschriebenen Antibiotikagruppen und Wirkstoffe aufgelistet und die verordneten Mengen sowie alters- und geschlechtsspezifische Unterschiede analysiert. Die allgemeinen Auswertungen werden für Kinder und Jugendliche sowie Erwachsene durchgeführt, die regionalen Auswertungen mit Fokus auf Kinder und Jugendliche. 1.3 Ergebnisse Im Jahr 2015 haben 33% der Anspruchsberechtigten mindestens eine Antibiotika- Verordnung bekommen. Kinder und Jugendliche bis 19 Jahren erhielten mit 35% häufiger Antibiotika als der Durchschnitt. Die Verordnungsprävalenz ist fast durchgängig höher bei Mädchen/Frauen als bei Buben/Männern. Die Ergebnisse zeigen, dass Kinder im Vorschulalter (0 bis 6 Jahre) mit 42% deutlich häufiger Antibiotika verordnet bekommen als Kinder und Jugendliche von 7 bis 19 Jahren mit 31%. In allen Bundesländern ist eine höhere Verordnungsprävalenz bei Kindern und Jugendlichen im Vergleich zu den Erwachsenen zu erkennen, ausgenommen das Bundesland Salzburg und Vorarlberg. Bei Kleinkindern bis 2 Jahre finden sich die höchsten Verordnungsprävalenzen in Wien mit 45%, die niedrigsten in Salzburg mit 27%. Die HVB/2017 4 höchsten Verordnungsprävalenzen finden sich bei Kindern von 0 bis 6 Jahren in den politischen Bezirken Mattersburg (57%) und Völkermarkt (56%), die niedrigsten im Bezirk Innenstadt Wien (25%) sowie Salzburg Stadt (27%) und Salzburg Umgebung (28%). Ein Zusammenhang zwischen sozioökonomischen Faktoren wie Einkommen und Ausbildung mit der Verordnungsprävalenz von Kindern bis 6 Jahren bzw. Kindern und Jugendlichen bis 19 Jahren lässt sich für Österreich nicht nachweisen. 1.4 Diskussion Die Auswertungen bezüglich räumlicher Verteilungsmuster für Kinder und Jugendliche (0 bis 19 Jahre) zeigen deutliche regionale Unterschiede auf Ebene der Versorgungsregionen und der politischen Bezirke. Die Gründe für die regionale Variabilität sind anhand der vorliegenden Daten schwer zu identifizieren. Es gibt Hinweise aus Studien, dass vor allem sozial schwächer gestellte Personen häufiger Antibiotika verlangen bzw. diese verschrieben bekommen. Da Informationen zu sozioökonomischen Faktoren nicht in den Routinedaten enthalten sind, wurde mittels eines synthetischen Indikators aus Einkommen und Ausbildung auf Ebene der politischen Bezirke ein Zusammenhang untersucht, der bis auf Wien keine eindeutige Korrelation mit den Antibiotikaverordnungshäufigkeiten erkennen lässt. Ein weiterer Grund für regionale Unterschiede könnten unterschiedliche Versorgungsstrukturen sein, wie das Angebot an Ärzten sowie die Möglichkeit, diese zu erreichen. In den österreichischen Daten konnte kein Zusammenhang zwischen der Ärztedichte der Fachgruppen Allgemeinmedizin, Kinder- und Jugendheilkunde, Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten sowie Lungenkrankheiten und der Verordnungsprävalenzen, dargestellt für politische Bezirke, hergestellt werden. Es konnte in den vorliegenden österreichischen Daten auch kein Stadt-Land-Gefälle gefunden werden. Im europäischen Vergleich liegt Österreich im Antibiotikaverbrauch im niedergelassenen Bereich im Jahr 2014 im unteren Bereich. Niedrigere Werte haben Schweden, Estland, Litauen und die Niederlande. Analysen nach Indikationen und Altersgruppen könnten helfen, um die bestehende regionale Variabilität, die Hinweise für eine Über- und Fehlversorgung aufzeigt, besser zu erklären. Die fehlenden Diagnosen der Antibiotikaverordnungen und damit einhergehend die Unmöglichkeit von Diagnosen-bezogenen Auswertungen stellen eine Limitation dieses Berichtes dar. HVB/2017 5 2 Abkürzungsverzeichnis ICD MeSH REA Mio ATC DDD DID AB ECDC VO CI OR EU International Classification of Diseases Medical Subject Headings Relative Effectiveness Assessment Millionen Anatomisch-therapeutisch-chemisches Klassifikationssystem Defined Daily Dose DDD pro 1000 Einwohner pro Tag Antibiotikum European Centre for Disease Control and Prevention Verordnung Konfidenzintervall Odds ratio Europäische Union HVB/2017 6 3 Einleitung Es existiert eine Fülle von Literatur, die eine inadäquate Verwendung von Antibiotika für virale Infekte und andere Erkrankungen wie Asthma dokumentiert [1] [2]. Verschreibungsraten von Antibiotika für virale Infekte der oberen Atemwege in den USA liegen zwischen 40% und 75% obwohl Antibiotika keinen oder höchstens einen geringen Benefit bei Verkühlungen bzw. Infekten der oberen Atemwege oder Bronchitis haben [3] [4]. In England und Schottland erhöhten sich die Antibiotikaverschreibungen zwischen den Jahren 1980 und 1991 um fast 46% [5], im Zeitraum von 1978 bis 1987 in Frankreich um 65% und in Westdeutschland um 78% [6]. In Kanada zeigte eine Analyse, dass 85% der im ambulanten Bereich verschriebenen Antibiotika für respiratorische Infekte bei Kindern unter 5 Jahren in der untersuchten Provinz unangemessen war [7]. Zusätzlich zur Verwendung von nicht indizierten Antibiotika werden mehr Breitbandantibiotika, vorgesehen als Zweit oder Drittlinien Substanzen, zur Therapie von üblichen Infektionen verschrieben [8]. Die übermäßige Verschreibung und Verwendung (overuse) von Antibiotika ist ein weitverbreitetes Phänomen und ist mit einer zunehmenden Resistenzentwicklung assoziiert, einem weltweiten Problem [5]. Viele Antibiotikaverschreibungen im ambulanten Setting erfolgen wegen Symptomen des Respirationstraktes [9] [10], allerdings kann diese Hypothese für Österreich nicht getestet werden, da die vorliegenden Daten keine Information über die Indikation der Verschreibung enthalten. 3.1 Antibiotika Einsatz und Wirkung Antibiotika werden zur Behandlung und Verhütung von Infektionskrankheiten und Infektionen eingesetzt und zählen zu den am häufigsten verordneten Arzneimitteln im ambulanten Bereich. Durch sie können bakteriell verursachte Infektionskrankheiten und Infektionen wirksam geheilt werden, gegen Viren, Parasiten oder Pilzen sind sie hingegen nicht wirksam. Antibiotika töten entweder die Bakterien ab oder hemmen das Bakterienwachstum. Zu den bekanntesten und am häufigsten eingesetzten Antibiotika gehören Beta-Lactam-Antibiotika, Makrolid-Antibiotika und Chinolone. Da Antibiotika nicht nur auf den Infektionserreger, sondern auch auf die empfindliche physiologische Bakterienflora einwirken, können zahlreiche unerwünschte Wirkungen auftreten. 3.2 Antibiotika-Verordnungen und Resistenzen Die Verwendung antimikrobieller Mittel hat in hohem Maße zur Verbesserung des Gesundheitszustandes der Bevölkerung beigetragen. Antibiotika sind in der modernen Medizin unverzichtbar. Mit ihrem breiten Einsatz geht jedoch auch ein zunehmendes Vorkommen von resistenten Mikroorganismen einher. Die zunehmende Antibiotikaresistenz stellt ein in Europa und weltweit wachsendes Gesundheitsproblem dar, das zu begrenzten oder unzureichenden Behandlungsmöglichkeiten führt [11]. In der Humanmedizin werden die Verwendung von antibakteriellen Wirkstoffen für die Behandlung viraler Infektionen, der HVB/2017 7 ungerechtfertigte Einsatz von Substanzen mit einem extrem breiten Wirkspektrum, ein zu langer prophylaktischer Antibiotikaeinsatz bei chirurgischen Eingriffen und der Einsatz von Antibiotika bei bloßer Kolonisierung ohne Infektion als die wesentlichen Ursachen des Resistenzproblems angesehen. Zudem können Forderungen von Seiten der PatientInnen bzw. bei Kindern die Forderungen der Eltern zur missbräuchlichen Verwendung von Antibiotika beitragen [12]. Der kausale Zusammenhang von Antibiotikaeinsatz und Resistenzentstehung bei Bakterien kann sowohl für Infektionen bei PatientInnen niedergelassener ÄrztInnen als auch für nosokomiale Infektionen belegt werden [13]. Bestrebungen, die Resistenzentwicklung durch einen vernünftigen Antibiotikaeinsatz im niedergelassenen Bereich zu reduzieren, finden sich europaweit [14]. Die Bemühungen richten sich hierbei vor allem auf den Verzicht von Antibiotikaeinsatz bei der Behandlung viraler Infekte. In vielen Fällen gestaltet sich jedoch die Differenzierung behandlungsbedürftiger Infektionen von solchen, die keiner antimikrobiellen Therapie bedürfen, schwierig. Initial wird oder kann oftmals nur eine sehr breite antimikrobielle Therapie erfolgen. Daraus resultieren ein unnötiger Antibiotikaeinsatz und die bevorzugte Verwendung von Substanzen mit einem extrem breiten Wirkspektrum beides Faktoren, die aufgrund des Selektionsdrucks die Entwicklung von Antibiotikaresistenzen fördern [12]. Hinzu kommt der Antibiotikaeinsatz im Veterinärbereich, sodass auch im Bereich der tierischen Lebensmittel die Frage der Antibiotikaresistenz Bedeutung hat [15] [16]. 3.3 Daten zu Antibiotika-Verordnungen und Resistenzen Eine Zusammenstellung österreichischer Daten zu Antibiotikaresistenz und dem Verbrauch antimikrobieller Substanzen in Österreich finden sich in den jährlich erscheinenden AURES Berichten im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit und Frauen [17], die den Verbrauch antimikrobieller Substanzen im Human-, Veterinär- und Lebensmittelbereich in Österreich darlegen. Die Höhe des Antibiotikaverbrauchs in der Humanmedizin in Verordnungen pro Einwohner und Einwohnerinnen zeigt seit 1998 eine leicht fallende Tendenz. Im europäischen Vergleich liegt Österreich beim Gesamtverbrauch aller Antibiotika unter den moderaten Verbrauchsländern (siehe Abbildung 1). Bis 2013 war ein kontinuierlicher Anstieg des Verbrauchs der Penicilline zu beobachten, dies betraf überwiegend Aminopenicilline mit Betalaktamaseinhibitor war ein Rückgang des Penicillin-Verbrauchs zu verzeichnen. Der Verbrauch der Präparate der Gruppe der Cephalosporine ist über die letzten zehn Jahre relativ konstant geblieben. Der Verbrauch von Tetrazyklin-Präparaten sinkt in Österreich seit Jahren kontinuierlich. Da der Preis dieser Präparate oft unter dem der Rezeptgebühr liegt, sind eventuell nicht alle Verordnungen in den Verbrauchsdaten enthalten. In der Gruppe der Makrolide kam es im Vergleich zu 2013 zu einem deutlichen Rückgang des Verbrauchs. Der Verbrauch der Sulfonamid-Trimethoprim-Präparate ist bis 2006 kontinuierlich gesunken und blieb bis 2013 stabil war ein leichter Rückgang zu verzeichnen. Auch in dieser Gruppe liegt der Preis unter dem der Rezeptgebühr, weshalb eventuell nicht alle Verordnungen in den Verbrauchsdaten enthalten sind. Der Verbrauch von Chinolonen stieg bis 2004 deutlich und blieb in den letzten Jahren stabil ist der Verbrauch gesunken [12]. HVB/2017 8 Country DDD per 1000 inhabitants per day BERICHT ANTIBIOTIKA VERBRAUCH 2015 Abbildung 1: Verordnungsmengen von Antibiotika im ambulanten Bereich in Europa Consumption of Antibacterials for Systemic Use (ATC group J01) in the community (primary care sector) in Europe, reporting year * Country provided only total care data Erstellt anhand von Daten des European Centre for Disease Control and Prevention (ECDC) 3.4 Problematik des Antibiotikaeinsatzes bei Kindern Im Gegensatz zu Erwachsenen stehen akute Erkrankungen bei Kindern deutlich im Vordergrund und hier vor allem Infektionen der oberen Atemwege, Fiebersymptome unbekannter Ursache, akute Bronchitiden und Otitis media. Die Ursachen für häufige Verordnung von Antibiotika im Kindes- und Jugendalter sind vielfältig. Häufig fehlt der Erregernachweis und es kann keine eindeutige Ursache für hochfieberhafte Infekte gefunden werden. Von Eltern wird nicht selten ein Antibiotikum in der Behandlung ihrer Kinder gefordert. Da akute obere Atemwegsinfektionen in den meisten Fällen (ca. 80%) viral bedingt sind und Antibiotika nur in der Behandlung bakteriell bedingter Erkrankungen zugelassen und wirksam sind, stellt die Gabe von Antibiotika häufig eine Über- bzw. Fehlversorgung dar [18] [19]. Gegen einen unkritischen Einsatz sprechen auch Antibiotika-typische unerwünschte Effekte sowie Resistenzen, die bei Kindern bei bestimmten Antibiotika wie Makroliden häufiger als bei Erwachsenen auftreten [20]. HVB/2017 9 4 Grundlage und Methodik zur Datenanalyse Zu Antibiotika-Verordnungen in Österreich gibt es publizierte Daten wie den jährlich erscheinenden AURES Bericht im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit und Frauen und des European Centre for Disease Control and Prevention (siehe Kapitel 3.3). Der vorliegende Bericht widmet sich Spezialfragen und untersucht, ob und wie sich Antibiotikaverordnungen bei Kindern im Vergleich zu Erwachsenen verhalten, ob und inwiefern sich einzelne Ärztegruppen in ihrem Verschreibungsverhalten von Antibiotika unterscheiden und ob es regionale Unterschiede in der Antibiotika-Verordnung gibt. Ein besonderer Fokus liegt auf der Untersuchung von Antibiotikaverschreibungen bei Kindern und deren Unterschiede innerhalb Österreichs. Im Folgenden werden die methodischen Schritte dargestellt, die für die Datenanalyse verwendet wurden. Als Grundlage für die Auswertungen dienen pseudonymisierte Routinedaten der Krankenversicherungsträger aus dem Jahr 2015 (Hauptuntersuchungsjahr). Für das Jahr 2015 stehen Routinedaten für ca. 8,5 Mio. Anspruchsberechtigte zur Verfügung. Die Daten der Krankenversicherungsträger, zu Abrechnungszwecken aus dem niedergelassenen Versorgungssektor erhoben, werden in dem fachlichen Standardprodukt BIG (Business Intelligence im Gesundheitswesen) der Sozialversicherung zu Informationen aufbereitet und als Sekundärdaten unter anderem zur Wissensgenerierung verwendet und interpretiert [21]. Aufgrund der Pseudonymisierung wird der Datenschutz beachtet und eingehalten. Ausgewertet wurden soziodemographische Informationen wie Alter und Geschlecht der Anspruchsberechtigten sowie Daten zu Arzneimittel-Verordnungen im niedergelassenen Bereich. Zur Arzneimittelklassifikation wurde das Anatomisch-Therapeutisch-Chemische ATC) Klassifikationssystem herangezogen mit 14 Hauptgruppen, die sich nach dem Organ oder System richten, auf die der Arzneistoff seine Hauptwirkung entfaltet. Berücksichtigt wurden Antibiotika zur systemischen, oralen Anwendung (ATC-Code: J01). Die Darstellung und Analysen gliedern sich in allgemeine Auswertungen und regionale Auswertungen. 4.1 Fragestellungen Haben sich die Verschreibungen von Antibiotika über einen Zeitraum von 10 Jahren verändert? Gibt es alters- und geschlechtsspezifische Unterschiede in der Verschreibung von Antibiotika bei Kindern und Jugendlichen? Gibt es regionale Unterschiede in der Verschreibung von Antibiotika bei Kindern und Jugendlichen? Inwiefern unterscheiden sich einzelne Ärztegruppen in ihrem Verschreibungsverhalten von Antibiotika? HVB/ Besteht ein Zusammenhang zwischen Ärztedichte und Antibiotikaverschreibungen bei Kindern? Besteht ein Zusammenhang zwischen sozioökonomischen Determinanten und Antibiotikaverschreibungen bei Kindern und Jugendlichen? 4.2 Allgemeine Auswertungen und Analyse von Verordnungsdaten Für diese Auswertungen werden Personen berücksichtigt, die im Jahr 2015 in Österreich anspruchsberechtigt waren. Die Anspruchsberechtigten werden aus den Anspruchsberechtigten-Datenbanken des Hauptverbandes generiert und vollständig anonymisiert personenbezogen ausgewertet [22]. Die Grundgesamtheit bilden Anspruchsberechtigte (51% weiblich), davon (20%) Kinder und Jugendliche bis zu 19 Jahren. Es werden anhand der soziodemographischen Informationen Verordnungsprävalenzen berechnet. Die Verordnungsprävalenz ist definiert als der Anteil Anspruchsberechtigter, die im Bezugszeitraum mindestens eine entsprechende Verschreibung erhalten haben. Es werden die am häufigsten verschriebenen Antibiotikagruppen und Wirkstoffe aufgelistet und die verordneten Mengen sowie alters- und geschlechtsspezifische Unterschiede analysiert. Die Verordnungsmengen werden in definierten Tagesdosen (DDD = Defined Daily Dose) angegeben. Die Aussagekraft der DDD als Maß des Antibiotikaverbrauchs bei Kindern ist limitiert, da Dosisempfehlungen bei Kindern von Alter und Körpergewicht abhängig sind [23]. Die Auswertungen werden für Kinder und Jugendliche sowie Erwachsene durchgeführt. Für Erwachsene erfolgt die Unterteilung in Altersgruppen in 10 Jahresschritten bis zum 50. Lebensjahr, da für Kinder und Jugendliche eine höhere Granularität sinnvoll war, wurde in fünf Altersgruppen unterteilt: 0 bis 2 Jahre, 3 bis 6 Jahre, 7 bis 9 Jahre, 10 bis 14 Jahre und 15 bis 19 Jahre. Es werden die verordneten Antibiotika bei Kindern und Jugendlichen und Erwachsenen dargestellt sowie die verordnenden Fachgruppen. Unterschieden wird hier zwischen Allgemeinmedizinern, Fachärzten für HNO, Kinder- und Jugendheilkunde, Lungenkrankheiten und sonstigen Ärzten. 4.3 Regionale Auswertungen Für diese Auswertungen wurde die Grundgesamtheit wie in den allgemeinen Auswertungen, beschrieben unter 4.2, jedoch mit Fokus auf Kinder und Jugendliche. Es werden Verordnungsprävalenzen nach
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