Entstehung, Erscheinungsformen und Umgang

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Entstehung, Erscheinungsformen und Umgang Vortrag im Rahmen des 5. interdisziplinären Trauma-Fachtags Iris Hannig-Pasewald Fachärztin für Psychiatrie Psychotherapeutin, Traumatherapie Opferhilfe
Entstehung, Erscheinungsformen und Umgang Vortrag im Rahmen des 5. interdisziplinären Trauma-Fachtags Iris Hannig-Pasewald Fachärztin für Psychiatrie Psychotherapeutin, Traumatherapie Opferhilfe Hamburg, Beratung bei Gewalt und Trauma -hamburg.de Was Sie erwartet Definition Erklärungsmodelle zur Entstehung Erscheinungsformen, diagnostische Einordnung Umgang im Kontext von Beratung und Therapie Dissoziation lat. dissociare trennen, scheiden Psychophysiologischer Prozess Lebensnotwendiger Filter, schützt vor Reizüberflutung Antivirusprogramm Das Gegenteil von Achtsamkeit (M. Huber) Nicht erfolgte Integration von Erfahrung im Moment Alltäglich Vielfältig in der Gestalt Die alltägliche Dissoziation Flow ( Zustand völliger Vertiefung und restlosen Aufgehens in einer Tätigkeit, die wie von selbst vor sich geht, Wikipedia) Alltagsamnesien Übermüdung Fantasiegeschichten, imaginäre Freunde Bei Stress auch kurze, einfache Depersonalisation Derealisation Die pathologische Dissoziation Teilweise oder vollständige Unterbrechung des bewussten Seins Veränderung des gesamten Erlebens der Erinnerung an die Vergangenheit des Identitätsbewusstseins der Wahrnehmung unmittelbarer Empfindungen der Kontrolle von Körperbewegungen Häufigkeit von dissoziativen Störungen Keine Zahlen zu Häufigkeit bei Kindern und Jugendlichen Studienlage zu Erwachsenen dissoziativen Störungen Allgemeinbevölkerung: 5 % (Vanderlinden et al., Ross et al., Johnson et al. und Seedat et al, Gast 2001) 0,5-1 % dissoziative Identitätsstörung (DIS) in der Allgemeinbevölkerung (Sar et al., 2007) bei stationär psychiatrisch-psychotherapeutisch behandelten Patient*innen dissoziative Störungen: 10 % dissoziative Identitätsstörung (DIS): 5 % (Gast 2001 und Fellensiek 2011, Fote et al.) Komorbidität & Differentialdiagnosen Bindungsstörung Zwänge Ängste Essstörungen Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) affektive Störungen Substanzmissbrauch Persönlichkeitsstörungen Schizophrenie Die Wahrnehmung und Verarbeitung von Erfahrungen im Gehirn Sinneseindruck Stressreiz Die Wahrnehmung und Verarbeitung von traumatischen Erfahrungen im Gehirn Gehirn wird überflutet Blockade zwischen Amygdala und Hippocampus Gefühle, Bilder, körperliche Reaktionen stauen sich in Amygdala Keine Zuordnung auf der Zeitachse keine bleibende Erinnerung an die reale Situation (hippocampale Amnesie) Folge: Dissoziative Symptome Isolierte intensive Empfindungen Erinnerungslücken Fehlender Kontext Fehlende Worte für das Erlebte Dissoziation als Folge von traumatischen Erfahrungen Vernachlässigung Verlust eines Elternteils Psychische Erkrankungen der Eltern Zeuge von Gewalt Psychische Misshandlungen (auch `nur Mobbing) Physische Gewalt Sexualisierte Gewalt, sexueller Missbrauch Naturkatastrophe, Unfall, schwere Krankheit Dissoziation und Trauma (Simeon 2007) Dissoziative Symptome sind kein Beweis für ein Trauma Starke Korrelation zwischen traumatischen Ereignissen und Dissoziation ist sicher Die Trauma-Geschichte kann durch die Amnesie des Kindes und Leugnen der Täter*innen maskiert werden Dissoziation und Trauma Prüfen Sie immer mehrere Hypothesen bezüglich der Berichte von scheinbar bizarren und unwahrscheinlichen traumatischen Ereignissen; denken Sie bitte immer auch, dass sie wahr sein könnten (Everson, 1997) Organisierte Kriminalität und rituelle Gewalt Tätergruppen Nutzen die Dissoziationsfähigkeit von Kindern Setzen Folter und Manipulation ein Spalten gezielt `Persönlichkeiten ab Nutzen Zwangskonditionierungen, systematische Abrichtung Ziel intrapsychische Parallelwelt im Kind jederzeit abrufbar und steuerbar im Alltag amnestisch Informationen Erklärungsmodelle Psychophysiologisch Psychologisch Ego-State Modell BASK Modell Vulnerabilitäts-Stress Modell Traumabedingte strukturelle Dissoziation Ego-State Modell I Watkins und Watkins (1997) Ego-States Kommen bei jedem Menschen vor Sind komplexe neuronale Netzwerke Halten Gefühle, Überzeugungen, Körperreaktionen und Verhaltensweisen fest Gesunde Entwicklung: 5 15 Ich-Zustände ( inneres Team ) klar, bewusst (vom Ich gelenkt) und verbunden entstehen ab der Kindheit Ego-State Modell II Watkins und Watkins (1997) Traumatische Erfahrungen werden dissoziiert abgespalten als Ich-Anteil/Ego-State Persönlichkeits-Anteile tragen `Gefühle und `Energien ungelöster Traumata Emotionale Persönlichkeitsanteile haben Formen und Aufgaben Ego-States können getrennt oder teilweise verbunden sein B-A-S-K-Modell Bennett Braun, 1988 Behavior Affekt Sensation Kognition normal Stress/ Trauma Dissoziation Traumabedingte strukturelle Dissoziation der Persönlichkeit (Nijenhuis, van der Hart, Steele 2004) Primäre strukturelle Dissoziation Sekundäre strukturelle Dissoziation Tertiäre strukturelle Dissoziation Primäre strukturelle Dissoziation Monotrauma PTBS ANP ANP: anscheinend normaler Persönlichkeitsanteil Handlungssysteme für die Alltagsbewältigung Vermeidet traumatische Erinnerungen EP EP: emotionaler Persönlichkeitsanteil Handlungssysteme für Gefahrenabwehr Gefahr-Wahrnehmung, Flucht, Kampf, Unterwerfung, Anästhesie, Erstarrung Sekundäre strukturelle Dissoziation Komplexe PTBS, DDNOS ANP EP EP EP EP EP Tertiäre strukturelle Dissoziation ANP EP EP EP ANP EP EP EP EP EP EP EP Dissoziative Identitätsstörung Grundtypen der emotionalen Persönlichkeitsanteile (Boon, Steele, Van der Hart) Junge Persönlichkeitsanteile, `Innen-Kinder Panische Persönlichkeitsanteile, traumatisierte `Innen-Kinder Persönlichkeitsanteile, die Täter nachahmen Kämpferische Persönlichkeitsanteile Schamerfüllte Persönlichkeitsanteile Helfer-Persönlichkeitsanteile Chaos in der Seele Klassifikation der Dissoziation Nach dem Schweregrad Leicht Moderat Schwer Nach der Symptomatik Verhaltensauffälligkeiten Emotionale Veränderungen Kognitive Veränderungen Körperliche Probleme Anzeichen für abgespaltene Selbstanteile Nach ICD 10 Leichte Dissoziation bei Kindern und Jugendlichen (nach Sandra Wieland, 2014) Wegdriften, Zustand der Benommenheit, Trance häufig, ohne dass das Kind es selbst überhaupt bemerkt keine bewusste Wahrnehmung von der Umgebung abrupte Stimmungswechsel Moderate Dissoziation bei Kindern und Jugendlichen (nach Sandra Wieland, 2014) Depersonalisation Derealisation Amnesien Flashback-Erleben Dissoziationen vorübergehend, meistens in einer beängstigenden Situation Depersonalisation Verzerrte oder fehlende Wahrnehmung von sich selbst Emotionale Taubheit (Gefühle flach, unwirklich) Veränderung des Körpererlebens (größer/kleiner, leblos, nicht zu-sich-gehörig, eigenes Spiegelbild fremd) Gefühl, neben sich zu stehen, sich von Außen zu betrachten Somatoforme Dissoziationen Somatoforme Dissoziation Schmerzunempfindlichkeit (Schmerzen `verschwinden ) Schmerzen (der Körper `erinnert sich) Lähmung Verlust an körperlichen Empfindungen Sprech- oder Schluckstörungen Derealisation Verzerrte Wahrnehmung der Umgebung Alles wie in Watte, durch einen Schleier, unter einer Käseglocke Das was gerade passiert ist nicht real, fremd, unwirklich, roboterhaft, nur ein Film Einschließlich: Dissoziative Blindheit Dissoziative Taubheit. Schwere Dissoziation bei Kindern und Jugendlichen I (nach Sandra Wieland, 2014) teilweise dissoziativ abgespaltene Selbstzustände mit Emotionen, Empfindungen oder Erfahrungen sich wie eine andere Person fühlen, innere Dialoge hören, sich auffallend verändern in Bezug auf Geschicklichkeiten, Kenntnisse, Vorlieben es wird gesprochen und gedacht Co-Bewußtsein: `Verschiebungen (Switche) in sich selbst werden wahrgenommen Nicht näher bezeichnete dissoziative Störung (DDNOS) Trance, Stupor und Ganser-Syndrom Schwere Dissoziation bei Kindern und Jugendlichen II (nach Sandra Wieland, 2014) Dissoziative Identitätsstörung (Dis) abgespaltene dissoziative Selbstzustände außerhalb des Bewusstseins Das Kind kann wirken, als wäre es unterschiedliche Personen (Mimik, Bewegungen, Haltung, Sprache, Fähigkeiten, Vorlieben) Kein integratives Bewusstsein (kein Wissen um andere Anteile) wenig oder keine Kontrolle darüber, welcher Anteil `vorn ist Wechsel/Switche meist plötzlich ohne gleich erkennbaren Grund Dell-Kriterien 24 Symptome dissoziativer Störungen nach Paul F. Dell (2006, 2009, nach Gast, 2011) A-Dissoziative Symptome des Gedächtnisses und der Wahrnehmung (Amnesie, Depersonalisation, Derealisation, Flashback-Erleben, somatoforme Dissoziation, Trance) B-Anzeichen für das Vorhandensein teilweise abgespaltener Selbstzustände (Kinderstimmen im Kopf, Teil-dissoziiertes Sprechen, Denken, Fühlen, Verhalten, Fähigkeiten, Identität ) C-Anzeichen für das Vorhandensein vollständig abgespaltener Selbstzustände (Amnesien für das eigene Verhalten, Fugues, fremde Dinge, Notizen, andere Hinweise von kürzlich ausgeführten Handlungen, Selbstverletzungen oder Suizidversuche, an die man sich nicht erinnern kann) Checkliste für dissoziative Erfahrungen von Kindern (CDC) I Frank W. Putnam, MD, Übersetzung: Kinder Trauma Institut (Eva Zaoui, Helga Traub, Thomas Hensel) Das Kind erinnert sich nicht an die traumatischen Ereignisse, oder streitet sie ab zeigt sprunghafte Veränderungen in seinem Verhalten ist ungewöhnlich vergesslich oder durcheinander hat ein sehr schlechtes Zeitgefühl hat Schwierigkeiten, aus Erfahrung zu lernen Checkliste für dissoziative Erfahrungen von Kindern (CDC) II Das Kind ändert sehr schnell seine Aussagen über körperliche Beschwerden ist sexuell ungewöhnlich frühreif oder nicht altersentsprechende sexuelle Verhaltensweisen Hat unerklärliche Verletzungen, verletzt sich manchmal selbst hat einen oder mehrere lebhafte imaginäre Gefährten, der für Dinge verantwortlich gemacht wird, die es selbst getan hat Checkliste für dissoziative Erfahrungen von Kindern (CDC) III Das Kind verändert sich auffallend in Bezug auf Geschicklichkeiten, Kenntnisse, Vorlieben fällt plötzlich in Verhaltensweisen zurück, die seinem Alter nicht entsprechen lügt oder bestreitet ein Fehlverhalten auch, wenn es ganz offensichtlich ist. Behauptet, dass Dinge, die es selbst getan hat, in Wirklichkeit eine andere Person getan hat spricht von sich selbst in der dritten Person, besteht darauf, mit einem anderen Namen angesprochen zu werden Checkliste für dissoziative Erfahrungen von Kindern (CDC) IV Das Kind hat heftige Wutausbrüche ohne erkennbaren Grund und verfügt dann über ungewöhnliche körperliche Kräfte schlafwandelt häufig hat in der Nacht ungewöhnliche Erlebnisse und nachts passieren Dinge, für die es nicht verantwortlich sei (zerbrochenes Spielzeug, Verletzungen) Spricht/streitet/schimpft mit sich selbst, vielleicht mit einer anderen Stimme Spektrum der Dissoziativen Störungen (nach ICD-10) ICD-10 F44.0 Dissoziative Amnesie F44.1 Dissoziative Fugue F44.2 Dissoziativer Stupor F44.3 Dissoziative Trance- und Besessenheitszustände F44.4 Dissoziative Bewegungsstörung F44.5 Dissoziative Krampfanfälle F44.6 Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörung F44.80 Ganser-Syndrom F44.81 Multiple Persönlichkeit Folge von Dissoziationen in der Kindheit Erfolgreiche Strategie, die Stress lindert Kann zu gewohnheitsmäßiger Reaktion auf beängstigende Situationen werden Gesunde Bewältigungsmechanismen müssen nicht entwickelt werden Ein immer größerer Teil der Gefühle und Erfahrungen wird außerhalb der bewussten Wahrnehmung gespeichert Folge von Dissoziationen in der Kindheit Innere Selbstwahrnehmung und das Verstehen der Welt werden ständig gestört Folge sind Erhebliche Schwierigkeiten in Beziehungen zu Mitmenschen Erhebliche Schwierigkeiten im Alltagsleben Vorwürfe (Lügen, irrationales Verhalten) führen zusätzlich zu dem Gefühl, schlecht behandelt zu werden Diese Probleme führen zu einer Verstärkung der Dissoziation Umgang mit traumatisierten und/oder dissoziativen Kindern im Kontext von Beratung und Therapie Umgang mit traumatisierten Kindern Distanz zur Situation herstellen/ermöglichen Zurückhaltend und achtsam präsent sein Mal drüber reden, aber keine Interventionen, keine Deutungen auf der Zeitachse verankern (vorher, nachher, evtl. schlimmster Moment, in jedem Fall: Es ist vorbei! ) Etwas tun, das etwas bewirkt (gegen Erstarrung und Hilflosigkeit wirken) Umgang mit traumatisierten Kindern emotionale Versorgung Gefühl von Wahlmöglichkeiten und Kontrolle vermitteln Behandlung der Bezugspersonen Ängstliche, erschöpfte oder depressive Erwachsene (Helfer wie Bezugspersonen) sind größter negativer Einfluss Umgang mit Dissoziationen Vorschläge bei Dissoziation im Gespräch Ruhe bewahren Etwas lauter mit Namen ansprechen und Signal erbitten Unterschied zwischen damals und jetzt klar machen: Datum, Alter, wo bin ich gerade? Den Boden unter den Füßen spüren Gegenstand in die Hand nehmen (Stein, Stofftier, Igelball) und achtsam wahrnehmen Cool-Pack, fließend kaltes Wasser über die Hände oder Gesicht Umgang mit Dissoziationen Psychoedukation sehr wichtig, da Symptome beängstigend und schambesetzt Beruhigung und Affektregulation Anti-dissoziative Skills Hilfreiche Kognitionen Distanzierungstechniken Anti-dissoziative Skills Schmecken (Ingwer, Chili, Zitrone, Wasabi) Riechen (Duftöle, Tigerbalsam, Ammoniak) Hören Sehen (bewusst wahrnehmen, nicht auf einen Punkt starren) Fühlen (Igelball, Cool-Pack, Schmerzpunkte, Lego, Kronkorken) Bewegung (Kippbrett, Jonglieren, Stepper, Treppen laufen, Trampeln) Denken (Hirn-Flick-Flacks, Kreuzworträtsel/Sudoku, Rechenaufgaben) 3-Dinge-Übung Hilfreiche Kognitionen Im Hier und Jetzt bin ich in Sicherheit Ist es vorbei Kann ich mich wehren Kann ich es überstehen Ich hätte es nicht verhindern können, weil ich es nicht vorhersagen konnte Ich mich nicht wehren konnte Ich keine Wahlmöglichkeit hatte Distanzierungstechniken Sprachlich Kognitiv Imaginativ Hubschrauber-Technik Bildschirm-Technik Tresor-Übung Ziel bei dissoziativen Kindern Integrieren der dissoziierten körperlichen und emotionalen Reaktionen in das Bewusstsein Gehirn muss wieder/neu lernen, Reaktionen des Körpers bewusst wahr zu nehmen Kind soll die Erfahrung machen, die physische, emotionale, kognitive Reaktion ist Teil des Selbst ( das bin ich auch ) Fördern der Integration durch strukturierte somatosensorische Aktivitäten Musik, Sport, Tanz, Basteln, Meditation Therapie mit traumatisierten Kindern Stabilisieren Innere-Kind-Arbeit (trösten, versorgen, stärken) Traumatische Erfahrungen malen, nachspielen Hilft Dissoziiertes wahrzunehmen Fördert Mentalisieren, Verbalisieren Kann Schweigegebote überbrücken Bei dissoziierten Selbstanteilen Bewusstwerden aller Anteile oder Selbstzustände Fördern der inneren Kommunikation `Kooperation untereinander anregen Integration der traumatischen Erfahrungen Prognose Je früher die Dissoziation erkannt erklärt und behandelt wird desto günstiger die Prognose Integration der dissoziierten Erfahrungen ist für Kinder viel einfacher als für Erwachsene (Sandra Wieland, 2014) Danke für Ihre Aufmerksamkeit Iris Hannig Diagnostische Instrumente für dissoziative Symptome bei Kindern und Jugendlichen Child Dissociative Checklist CDC (Peterson & Putnam, 1994), Checkliste für dissoziative Erfahrungen von Kindern (CDC, Version 3) auszufüllen von Eltern oder anderen erwachsenen Bezugspersonen Children s Dissociative Experience Scale and Posttraumatic Symptom Inventory CDES-TSI (Stolbach, 1997), Selbstbericht- Befragungsbogen für Kinder ab sieben Jahren Multidimensional Inventory for Dissociation MID-A (Ruths, Silberg, Dell & Jenkins, 2002), auszufüllen von Jugendlichen ab 16 Jahren Fragebogen Somatogene Dissoziation für Kinder und Jugendliche von Wilfried Huck und Regina Hiller (modifiziert nach SDQ 20 von E. R.S. Nijenhuis) Skala für dissoziative Erfahrungen von Jugendlichen (A-DES II) Skala für dissoziative Erfahrungen von Jugendlichen - Kurzform (A-DES 8) Literatur/Quellen Wieland, S. (Hrsg.) (2014). Dissoziation bei traumatisierten Kindern und Jugendlichen. Grundlagen, klinische Fälle und Strategien. Stuttgart: Klett- Cotta. Garbe, E. (2015). Das kindliche Entwicklungstrauma. Stuttgart: Klett-Cotta. Hantke, L. (2006). Vom Umgang mit Dissoziationen und Körpererinnerungen. In: Zobel, M. (2006). Traumatherapie - eine Einführung, Bonn: Psychiatrie-Verlag. Wild, M. & Niqué, J. (2017). Traumatisierte Flüchtlinge begleiten: Traumasymptome verstehen und Stabilisierungsprozesse unterstützen (online über Putnam, F.W. (1997). Dissociation in children and adolescents: A Developmental perspective. New York: Guilford Press. Sar, V., Koyuncu, A., Ozturk, E., Yargic, L., Kundakci, T., Yazici, A., Kuskonmaz, E., Aksüt, D. (2007). Dissociative Disorders in the psychiatric emergency ward. General Hospital Psychiatry 29, Watkins, J. & Watkins, H. (2003). Ego-States. Theorie und Therapie. 1. Aufl., Heidelberg: Carl-Auer-Systeme-Verlag. Literatur/Quellen Richtlinien für die Evaluation und Behandlung dissoziativer Symptome bei Kindern und Jugendlichen, European Society for Trauma and Dissociation, Kinder- und Jugendlichenkomitee Deutschsprachige Traumafachgesellschaft European Society for Traumatic Stress Studies International Society for Traumatic Stress Studies
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