(GDJ) und Duodenozäkostomie beim Pferd

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N. Kopf et at. 99 Pferdeheilkunde a (1988) 3 (Mai) Gastro duodenoj ei unitis (GDJ) und Duodenozäkostomie beim Pferd N. Kopfl, \Y. Rumpf und G. Scbusser2 Universitätsklinik für Chirurgie und Augenheilkundel
N. Kopf et at. 99 Pferdeheilkunde a (1988) 3 (Mai) Gastro duodenoj ei unitis (GDJ) und Duodenozäkostomie beim Pferd N. Kopfl, \Y. Rumpf und G. Scbusser2 Universitätsklinik für Chirurgie und Augenheilkundel (Vorstand: o. Univ.-Prof. Dr. E. Eisenmenger) I. Medizinische Universitätsklinik für Einhufer, Kleintiere und Geflügel2 (Vorstand: o. Univ.-Prof. Dr. E. Glawischnig) der Veterinärmedizinischen Universität'$7ien Zusammenfassung An der Klinik für Chirurgie und Augenheilkunde der Veterinärmedizinischen Universität Süien wurden zwischen den Jahren 1984 und Fälle von Gastroduodenojejunitis (GDJ) operativ behandelt. Bei 1 Pferd wurde durch mediane Laparotomie und Entleerung des aufgestauten Dünndarminhaltes in das Zäkum Heilung erzielt.2 Fälle wurden zur Sicherung der Diagnose vorerst in der Medianlinie laparotomiert, und gleich anschließend wurde über eine rechte laterale Laparotomie eine Duodenozäkostomie angelegt, die zur Heilung führte. In 1 Falle, der schon 3 Tage behandelt wurde, bis das Operationseinverständnis durch die Besitzer gegeben wurde, wurde gleich von rechts lateral operiert. Es lagen aber so ausgedehnte Veränderungen des Dünndarmes vor, daß die Euthanasie erfolgen mußte. In 1 Falle wurde eine Biopsie der geschädigten Darmwand entnommen und pathohistologisch untersucht. Es lag eine akute bis chronische Enteritis vor, die im wesentlichen den Literaturangaben entsprach. Die Atiologie bleibt weiterhin unklar, doch wird der Einfluß stark wirksamer Endotoxine vermutet. Möglicherweise spielt die Beeinträchtigung durch Endoparasiten als prädisponierender Faktor eine Rolle. Einleitung Der Begriff,,Kolik wird heute als Syndrom angesehen, unter dem eine Vielzahl verschiedener schmerzhafter Krankheitszustände des Magen-Darm-Traktes des Pferdes zusammengefaßt wird (Jaksch, 1982). Die Entstehung der verschiedenen Kolikformen, welche Marek er al. (1960) als Organkrankheiten abhandelten, ist größtenteils auf gemeinsame ätiologische Faktoren zurückzuführen (Gratzl, 1942). Sie läuft nach pathophysio[ogischen Gesetzmäßigkeiten ab (Kopf, 1985 und 1987). Huskamp et al. stellten 1980 eine Liste von 65 verschiedenen Formen des funktionellen und mechanischen Ileus beim Pferd vor, in der erstmals die Duodenitis als eigenständige Form des funktionellen Ileus aufscheint. Danach hat Husleamp die Krankheit als Gastroduodenojejunitis (GD) bezeichnet, da auch der Magen und ein m. o. w. großes Stück des oralen Jejunumabschnitts die charakteristischen entzündlichen Veränderungen und die Paralyse erleiden (Huskarnp, 1982 und 1985). Lillq und Beeman (l9sl) beschrieben eine ähnliche Erkrankung, bei der neben der Magendilatation noch eine nekrotisierende Pankreatitis vorlag, von der die Autoren meinten, daß sie sekundärer Natur sei. Bei der GDJ handelt es sich um eine protrahiert oder akut verlaufende katarrhalisch-hämorrhagische Entzündung des Magens und des oralen Dünndarmabschnittes, die durch hochgradige Magenüberladung mit hämorrhagischer Flüssigkeit und Paralyse des erkrankten Dünndarmes gekennzeichnet ist. Die Folge dieses hohen funktionellen Ileus mit Verlust großer Flüssigkeitsmengen in den Magen ist eine sich rasch entwickelnde Dehydration, die neben der ebenfalls nicht unerheblichen Autointoxikation bald zum Schock führt. Die hochgradigen Schmerzen gehen wohl von der Magenüberladung aus, die sich nach Sondieren des Magens in kurzer Zeit immer wieder neu bildet. Neben der hämorrhagischen Flüssigkeit, die mit der Nasenschlund- Gastroduodenojejunitis (GDD and duodenocecostomy in the horse 4 surgical cases of gastroduodenojejunitis were presented in the hospital of Veterinary University of Vienna from 1984 to t horse was treated successfully by midline laparotomy and manual evacuation of the small intestine ingesta into the cecum. In 2 cases diagnosis was primarily ensured by midline-incision. Subsequently, right lateral laparotomy and duodenocecal by-pass were carried out. 3 horses recovered without any complications when operated in time. In one additional case, which was treated 3 days until the owner accepted late surgery, lateral celiotomy was performed initially. In this case, euthanasia was necessary because of the high degree of intestinal damage. In 1 case, a tissue sample of alterated oral jejunum was taken during surgery. Microscopic analysis of the sample showed inflammation according to the literature. The etiology of the disease is unknown. but influence of endotoxines should be considered. Maybe parasites are a predisponating factor in some cases. sonde entleert werden kann, sind Rülpsen, 'Würgebewegungen und sogar Erbrechen die augenfälligsten Sy-- Ptome. Huskamp (1982) hat bei Versagen konservativer Behandlungsverfahren zur Beherrschung des Dehydrationsschokkes und zur anhaltenden Druckentlastung des Magens und des Duodenums eine temporäre Duodenozäkostomie als Bypassoperation in völlig aussichtslos erscheinenden Extremfällen mit Erfolg eingesetzt und auch an Versuchsponys studiert. Durch die Verbindung zwischen dem oralen Dünndarm (Duodenum descendens) und dem Blinddarm (Basis caeci) wird die sequestrierte Flüssigkeit unter Umgehung 4..r Dünndarmes dem Zäkum zugeftihrt. Die schädliche Uberdehnung des gelähmten Dünndarmes durch aufgestauten Inhalt.t.rt.Äl.ibt, und das \Wasser kann im Dickdarm resorbiert werden. Somit wird Zeit gewonnen, und die Entzündung sowie die Paralyse können abheilen. Hushamps Anastomose verschließt sich nach 10 bis 12 Tagen wieder, so daß nach Abheilung der Erkrankung wieder normale Verhältnisse vorliegen. Auch in Amerika wurde die Erkrankung beobachtet (Blacbwell und lythite, t982) und,,duodenitis-proximal jejunitis benannt. An Hand von 20 Fällen (Vhite et al., 1987), bei denen die Diagnose ausnahmslos durch Operationen 1 00 Gastroduodenojejunitis (18 Fälle) oder Sektion (2 Fälle) gesichert worden war, wurde versucht, der Atiologie der Erkrankung auf die Spur ztr kommen. Als wahrscheinlichste Ursache wird ein Endotoxin (t.8. Clostridien) vermutet, doch es konnte trotz eingehender ljntersuchungen dafür kein Beweis erbracht werden. Pathoanatomisch und -histologisch handelte es sich bei diesen schweren Fällen um eine hämorrhagische und fibrinösnekrotisierende Enteritis, bei der alle Schichten der Darmwand betroffen waren. Von den 20 Pferden überlebten nur 5. Darunter waren allerdings 4 von 6 Pferden, bei denen ein Bypass (1 Duodenozäkostomie und 5 Duodenojejunostomien) angelegt worden war. Als Todesursachen bzw. Anlaß zur Euthanasie werden Schock, Versagen der Intensivtherapie, Hufrehe und Verwachsungsileus angegeben. Kroft (1985) beschreibt die klinischen und pathoanatomische Befunde von 3 Duodenoieiunitis-Fällen und stellt große Parallelen zu der von Blackuell und \Vhite beschriebenen Erkrankung fest. In allen 3 Fällen verlief die Krankheit akut und endete tödlich. Huskamp äußerte schon 1982 die Ansicht, daß die chirurgische Behandlung durch Duodenozäkostomie in akut verlaufenden Fällen und in Fällen indiziert ist, bei denen die Infusionstherapie und die laufende Magenentlastung mit Abb. 2 bis 6: Duodenozäkostomie - Operationstechnik, Ansicht von rechts: rechte Bildseite - Duodenum (dorsal); links im Bild - Zäkum (ventral); oberer Bildrand - kranial. 1 und 4 - Fäden zur Verknotung im kranialen Winkel; 2 und 3 - Schlaufen bzw. Fäden zur Verknüpfung in kaudalen Anastomosenwinkel, A - Sägefaden. Abb. 2: Abgewandte (mediale) Nahtrethen. der Sonde nicht innerhalb von 24 Stunden zum Erfolg führen. Diese Bypassoperation führte in 4 von 5 Fällen zur Heilung. Der Mißerfolg des 1. Falles war vermutlich auf Nahtdehi szenz der Anastomose zurückzuführen. Die Voraussetzung für den praktizierenden Tierarzt, beim Kolikpferd eine rasche Entscheidung zur Klinikeinweisung zu treffen, ist neben gründlicher Untersuchung auch die Kenntnis typischer Krankheitsbilder, zu denen die GDJ zu zähien ist. Im folgenden soll an Hand unserer Fälle die Symptomatik sowie die chirurgische Behandlung veranschaulicht werden. Abb. 1: Rektalbefund Fall 2:1 - linke Niere; 2 - Mllz',3 - Flexura duodeni caudalis (dilatiert und fleischig verdickt); 4 - Jejunumschltngen (meteorisiert); 5 - sekundäre Koteindickung im Colon ascendens; 6 - Taenia ventralis caect; 7 - Aorta abdominalis. Eigene LJntersuchungen An der Klinik für Chirurgie und Augenheilkunde der Veterinärmedizinischen Universität in 'Wien wurde 1984 bis 1987 in 4 Fällen 1 GDJ durch Laparotomie diagnostiziert (Tab. 1). In 2 Fällen wurde aber bereits GDJ als Vermutungsdiagnose gestellt. In 1 Fall wurde die Erkrankung bereits vor der Operation sicher erkannt und auf 'Wunsch des Besitzers vorerst eine konservative Therapie versucht. N. Kopf et at. 101 Abb. 3: Seromuskulärer Einschniü und Vorlegen des Sägefadens an der vorgesehenen Anastomosenöff nung. Abb. 4: Vorlegen der zugewandten (lateralen) Nahtreihen. Die Einwilligung zur chirurgischen Behandlung erfolgte leider zu spät, als bereits eine ausgedehnte Darmnekrose vorlag. Klinische Untersucbung Bei 3 Patienten wurde ein subakuter bzw. protrahierter Krankheitsverlauf beobachtet, und in 1 Fall verlief die Erkrankung akut (Fall 3). Hochgradige Kolik setzte kurz nach Futteraufnahme mit starken Schweißausbrüchen ein. '!üenige Stunden nach Krankheitsbeginn wurde bereits eine akute Magenüberladung festgestellt. In 2 Fällen waren die Nüstern infolge Erbrechens mit Mageninhalt verschmutzt. Auch Würgebewegungen konnten in der linken Drosselfurche beobachtet werden. Die Lidbindehäute waren hochgradig gerötet, verwaschen und zyanotisch. Die Kapillarfüllungszeit lag bei 4 bis 6 Sek. Die innere Körpertemperatur war auf 38,3 bis 38,5 'C erhöht. Die Pulsfrequenz war auf 72 bzw. 80/Min. erhöht und die Atemfrequenz auf 30/Min. gesteigert. Es entwickelte sich relativ rasch eine gravierende Hämokonzentration. In 8, 10 bzw. 20 Stunden war der Hämatokrit auf 70, 58 und 68 Vol.-% angestiegen. Im zuletzt auf.gezeigten Fall waren vor dem Transport 8 I Vollelektrolytlösung i.v. infundiert worden. Der Säure-Basen-Haush a\t zeigce keine Entgleisung. Die Befunde bei der rektalen Llntersuchung (Abb. 1) hängen von der Länge des miterkrankten Jejunums ab. In Armestiefe kann man die über dem Zäkumkopf verlaufende tympanische und ödemidierte Flexura duodeni cauda- Iis und eventuell vereinzelt meteorisierte Dünndarmschlingen feststellen. Im Colon ascendens ist die für eine starke Dehydration typische sekundäre Koteindickung tastbar. In 2 Fällen wurde eine Parazentese vorgenommen. Die Punktionsflüssigkeit der Peritonealhöhle war vermehrt, dunkelgelb und geringgradig getrübt. Durch Zentrifugieren setzte sich eine geringe Menge Sediment ab, die vorwiegend aus Erythrozyten und wenig Leukozyten bestand. Cbirurgische Bebandlung In 3 Fällen wurde die Diagnose durch diagnostische mediane Laparotomie gefestigt, in 2 Fällen anschließend eine laterale Laparotomie rechts durchgeführt und eine Duodenozäkostomie angelegt. Bei 1 dieser Pferde (Fall 3) wurde aus dem geschädigten Jejunum ein kleines spindelförmiges \flandstück zur pathohistologischen ljntersuchung entnommen, wobei wir nicht wagten, die Biospie aus einem hochgradig geschädigten Areal zu entnehmen. Die ca. 1 cm lange Darmwunde wurde zweischichtig quer vernäht. In 1 Fall, bei dem die Einwilligung zur Operation durch den Besitzer zrr spät (3. Tag) erfolgte, wurde gleich die rechte laterale Laparotomie durchgeführt, doch mußte das Pferd getötet werden, da der Großteil des Dünndarmes nekrotisch war. In 2 anderen Kolikfällen. bei denen sich 1 02 Gastroduodenojejunitis postoperativ ein paralytischer Ileus entwickelte, wurde versucht, diese Situation durch Relaparotomie und eine Duodenozäkostomie zu beheben. Der eine Patient mußte wegen Peritonitis, der andere wegen Intoxikation und Schock nach dieser Operation getötet werden. Das Sektionsbild (Abb. 7) stammt von einem dieser Patienten. Duodenozäkostomie - Technik nach Huskamp, 1982 Der Zugang zum Duodenum descendens erfolgt über die rechte laterale Laparotomie, wobei die Resektion der letzten ein bis zwei Rippen durchgeführt wird (Huskamp und Kopf, L978; Huskamp et al., 1982). Der dorsale'sfundwinkel wird am lateralen Rand des Musculus iliocostalis ausgebildet. Direkt unter der ca. 20 cm langen Bauchfellöffnung zieht das Duodenum descendens über die Basis caeci. '$ü'egen des kurzen Gekröses (Duodenum) bzw. der Verlötung mit der dorsalen Bauchwand (Zäkum) können die Darmteile zur Anastomosierung nicht vorgelagert werden. Mittels einer gedeckten Technik mit Sägefaden wird eine ca. 2 cm lange Anastomose zwischen diesen Darmteilen angelegt: Die Darmrohre werden mit fortlaufenden seromuskulären Parallelstichnähten aus Catgut EP 3 zweireihig aneinandergenäht. Nachdem im Bereiche der vorgesehenen Verbindung jeweils Serosa und Muskularis eingeschnitten wurden, wird ein Sägefaden (2. B. Mersilene EP 5) durch die Mukosa beider Darmrohre rückläufig durch die Darmlumina geführt. Vor dem Verknoten der vorgelegten seromuskulären Nähte wird damit die Anastomosenöffnung aufgesägt (Abb. 2 bis 6). Die Schleimhautränder werden also nicht durch Nähte vereinigt. Somit werden die kleinen Schleimhautwunden durch Granulationsgewebe und Vernarbung wieder verschlossen, wenn die Dünndarmperistaltik wieder funktioniert. Operationsbefunde (Fall 1, 2 und 3) Zur Entlastung des Magens führten wir vor der Operation eine Nasenschlundsonde ein, aus der sich intraoperativ einige Liter rotbrauner Mageninhalt entleerten (Fall 2 und 3). Nach der Eröffnung der Bauchhöhle in der Linea alba konnten wir einen prall gefüllten Magen und ein prall tympanisches Duodenum mit mittelgradiger'$tandverdickung tasten. Im oralen Jejunum, das vorgelagert werden konnte, gaben subseröse Blutungen und entzündliche Hyperämie dem Darm ein marmoriertes Aussehen. Im Fall 1 waren diese Veränderungen nur geringgradig und erstreckten sich über das orale Drittel des Jejunums (Abb. 8), während im Fall2 und 3 über eine kurze Strecke von 2 bis 3 m stellenweise dunkelrote Areale miteinander zusammenflossen (Abb. 9). Im Fall2 endete die veränderte Darmpartie übergangslos an einem runden, entzündlich verdickten Bezirk mit einem ringförmig hämorrhagischen Hof um eine punktförmige zentrale Läsion mit Fibrinauflagerung (Abb. 10). Der Dünndarminhalt wurde in das Zäkum massiert und anschließend die Bauchhohle mehrschichtig mit fortlaufenden Nähten nach Huskamp (1976) aus resorbierbarem Nahtmaterial verschlossen: Peritonealnaht mit Catgut EP 4, Bauchwand mit Dexon EP 5, doppelt genommen, subkutane Naht mit Catgut EP 4, intrakutane Hautnaht mit PDS EP 3. Pferd 2 und 3 wurden anschließend in die linke Seitenlage gebracht, und eine rechte laterale Laparotomie wurde unter Resektion der 17. und 18. (Fall 2) bzw. nur der letzten Rippe (Fall 3) durchgeführt. Zwischen dem prall gefüllten Duodenum und dem Zäkum wurde eine temporäre Duodenozäkostomie angelegt. Alle Darmnähte wurden mit Catgut EP 4 durchgeführt. In die Bauchhohle wurde Ilcocillin eingebracht. Der Bauchwandverschluß erfolgte wieder mit fortlaufenden Nähten aus resorbierbarem Nahtmaterial. Nacbbebandlung und Verlauf Die Chemotherapie wurde 5 Tage lang mit Ilcocillin und durchgeführt. tveiterhin wurden, als antiphlogistische Therapie und über 3 Tage verabreicht. Um die Peristaltik anzuregen, wurden den Pferden2Tage lang im Abstand von 2 Stunden jeweils 5 Prostigmin subkutan verabreicht. Nach der Operation war -g bei keinem der Pferde noch eine Magenüberladung nachzuweisen. Bei Pferd 1, bei dem die Darmschädigung offensichtlich am geringsten war, setzte bald die Peristaltik ein, so daß die Dehydration auch ohne Bypass behoben werden konnte. Bei den Fällen 2 und 3 wurde das Sistieren der präoperativ rezidivierenden Magendilatation dem Abfließen des aufgestauten Inhaltes durch die Duodenozäkostomie zugeschrieben. Der Hämatokrit sank innerhalb eines Tages auf den Normalwert. Die Abweichungen im Basenüberschuß des venösen Blutes wurden laufend korrigiert. Getränkt wurden die Pferde ab dem 2. Tag post operationem, und ab dem 3. Tag wurde mit der handweisen Heufütterung begonnen, die in den darauffolgenden Tagen gesteigert wurde. Die Laparotomiewunden heilten p.p. Die 3 geheilten Patienten konnten zwei'w'ochen p. op. entlassen werden. Bei den beiden Pferden mit Duodenozäkostomie handelte es sich um Tiere des Spitzensportes (S-Dressurpferd, Traberchampion). Beide Tiere erreichten nach 3 Monate währender Schonung in weniger als einem halben Jahr wieder ihre Hochform und konnten an ihre Leistungen vor der Operation anschließen. Nachkontrollzeit: 3 Jahre, 18 und 8 Monate. Ergebnis der pathohistologischen (Jntersuchung der Biopsie'l (Fall 3) Diffuse lymphoplasmozelluläre sowie histiozytäre Infiltration der deutlich ödemisierten Propria bei mäßiger Beteilung von Granulozyten; darüber liegendes Epithel zur Gänze erhalten, stellenweise vakuolär degeneriert (beginnender Zellhydrops) sowie abschnittsweise von eingewanderten Rundzellen durchsetzt. Submukosa massiv ödemisiert, nur mäßig von eosinophilen und vereinzelt neutrophilen Granulozyten infiltriert. 'r Institut für Pathologie und Gerichtliche Veterinärmedizin Veterinärmedizinische Universität Wien (Vorstand: o. Univ.-Prof. Dr. H. Köhler). 1 O4 Gastroduodenojejunitis Tab. 1: Gastroduodenojejunitis (GDJ)- operative Fälle 1984 bis 1987, Wien Fall Nationale Dauer der Erkran- Pulskung vor der OP schläge oro Min. Hämatokritwert in o/o Ergebnis Operationsder Magen- verfahren sondierung Resultat Abbildungshinweis Warmblut, Wallach, 6 J., Reitpferd 10 Stunden 72 5B zweimal Mediane Laparoto-.12 grün- mie, Entleerung braune des Dunndarmin- Flüssigkeit haltes durch Massage in das Zäkum geheilt Abb B Warmblut, Hengst, 8 J., S-Dressur 20 Stunden dreimal.1. Mediane Lapa- geheilt 15 l, erst rotomie, Entlee- wieder grün- rung des Dünndar- sehr gute braune, mes duch Mas- Leistung dann sage - danach 2. schmutzig Rechts laterale rote Flus- Laparotomie; sigkeit Duodenozäkostomte Abb 10 Traber, Hengst, 9J. I Stunden 15 I jau- wie Fall 2 chig-hämorrhagische Flüssigkeit geheilt wieder Spitzenleistung Abb 9 Warmblut, 3 Tage intensive Wallach, konservative 13 J., Behandlung Reitpferd (laufende Infusionstherapie) mehrmals 8 bis 10 grünbr. Flussigkeit Rechts laterale Laoarotomie - mehr als die Hälfte des Dünndarmes irreversibel geschädigt, OP aboebrochen Euthanasie s t Abb. 5: Aufsägen der Anastomose. Abb. 6: Fertigstellung der Naht durch Endknoten(2 und 3); Opera- tionsresultat. N Kopf et at 107 Abb. 8: Operationsbefund nach medianer Laparotomie bei einem Fall mit mildem Verlauf (Fall 1). Rechts im Vordergrundas krankhaft veränderte orale Jejunum, im Hintergrunder nicht betroffene, leere aborale Jejunumabschnitt, links im Vordergrund das unveränderte lleum. Diagnose: subakute bis chronische Enteritis mit Granulozytenberciligung. Abb. 7: Sektionsbild einer Duodenozäkostomie; Duodenum descendens, gegenüber der Anastomose der Länge nach aufgeschnitten. Diskussion Die hier beschriebenen Fälle von GDJ gleichen im klinischen und pathologischen Erscheinungsbild weitgehend Abb. 9: Operationsbefund nach medianer Laparotomie bei einem Fall mit schwerem Verlauf (Fall3). Konflurierende hämorrhagische Flecken seitlich am Darm und am Gekröseansatz. Abb. 10: Münzenförmiges entzündlich verdicktejs Areal (lnfiltrat) am Ende des betroffenen oralen Jejunums (Fall 2). Die punktförmige zentrale Läsion erinnert an Einwirkung von Darmparasiten. 108 Gastroduodenojejunitis den bisherigen Literaturangab en (Huskamp, t982; Blackuell und lxthite, L982; IYhite et al., L987; K*ft,1935). Zur bisher ungeklärten Atiologie bemerkt Kraft (1985), daß ballaststoffarme, kohlehydrat- und proteinreiche Futtermittel begünstigend sein könnten. Huskamp (1982 und 1985) konnte feststellen, daß diese Erkrankung bei extensiv gefütterten Pferden seltener auftritt als bei mit Hochleistungsfutter ernährten Pferden. Für die Entstehung hämorrhagischer Enteritiden ist nach Jaksch (1982) Streßbelastung jeglicher Art von Bedeutung. Die Tatsache, daß die entzündliche Schädigung der Darmwand nach aboral abnimmt, läßt den Eindruck e
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