HANDEKZEME. und ihre topische Therapie

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HANDEKZEME und ihre topische Therapie Dr. med. Andreas Pinter Zentrum für Dermatologie, Venerologie und Allergologie Universitätsklinikum Frankfurt Theodor-Stern-Kai 7, Frankfurt/Main VNR:
HANDEKZEME und ihre topische Therapie Dr. med. Andreas Pinter Zentrum für Dermatologie, Venerologie und Allergologie Universitätsklinikum Frankfurt Theodor-Stern-Kai 7, Frankfurt/Main VNR: Gültigkeitsdauer: Einleitung Ekzeme sind entzündliche, nicht-infektiöse Hauterkrankungen, die weltweit bei Kindern und Erwachsenen auftreten und je nach Ausprägung, Lokalisation und Dauer einen erheblichen Einfluss auf die Lebensqualität der Betroffen ausüben können. Handekzeme stellen keine homogene Krankheitsentität dar und sind daher durch viele unterschiedliche Ätiologien und Morphologien geprägt. Der Schweregrad kann von sehr mild bis schwer und der Verlauf von akut bis chronisch reichen. Da Handekzeme teilweise therapierefraktär sind und eine langandauernde Krankschreibung erforderlich machen können, haben sie eine hohe sozialmedizinische und gesundheitsökonomische Bedeutung. Je nach Systematik, Klinik und Schweregrad des Ekzems stehen verschiedene Therapieoptionen zur Verfügung. Um eine Chronifizierung zu vermeiden, sollten Handekzeme so schnell und effizient wie möglich behandelt werden. Das Ziel einer Therapie ist es, die Anzahl der Schübe zu reduzieren, die Symptome zu lindern und die Behandlung mit Kortikosteroiden so kurz wie möglich zu gestalten. Bei Handekzemen leichter Ausprägung ist zumeist ein topische Therapie mit Kortikosteroiden ausreichend, während chronische Handekzeme oft ein komplexes Management erfordern. Als Prävention und Basistherapie für alle Schweregrade sollten feuchtigkeitsspendende und/oder lipidreiche Emollienzien genutzt und entsprechende Hautschutzmaßnahmen ergriffen werden. In dieser Fortbildung wird ein aktueller Überblick über das Krankheitsbild Handekzem gegeben. Als Schwerpunkt wird insbesondere die topische Firstline-Behandlung einschließlich der empfohlenen Präventionsstrategie und Basistherapie vorgestellt. 1 2. Epidemiologie und sozialmedizinische Bedeutung Die Einjahresprävalenz von Handekzemen lag im Jahr 1996 in Schweden bei Erwachsenen (20 65 Jahre) bei etwa 9,7 % [Meding und Jarvholm 2002], während die Einjahresprävalenz in Dänemark bei Jährigen bei 7,3 % und bei Jährigen bei 10 % lag [Mortz et al. 2001, Yngveson et al. 2000]. Eine in Heidelberg durchgeführte Querschnittsstudie zeigte für Deutschland eine etwas niedrigere Einjahresprävalenz von 6,4 % und eine Punktprävalenz von 3,4 % [Berg 2005]. Eine hohe Inzidenzrate ist mit dem weiblichen Geschlecht, dem Vorliegen einer Kontaktallergie oder eines atopischen Ekzems und Arbeiten in feuchter Umgebung assoziiert [Meding und Jarvholm 2004, Thyssen et al. 2010]. In einem Drittel der Fälle tritt ein Handekzem bereits vor dem zwanzigsten Lebensjahr auf [Meding und Jarvholm 2004]. Berufsbedingte Hauterkrankungen sind seit Jahren die am häufigsten angezeigte Berufskrankheit, sodass Hand ekzeme eine erhebliche gesundheitsökonomische und sozialmedizinische Bedeutung haben [Diepgen et al. 2013]. Gefährdete Berufsgruppen sind insbesondere Friseure, Bäcker, Metzger, Floristen, Kassierer, Galvanikarbeiter, Zahntechniker, Maschinisten, Arbeiter in der Metalloberflächenverarbeitung und Beschäftigte im Gesundheitswesen [Diepgen und Maibach 2003, Skoet et al. 2004]. Die jährliche Inzidenzrate neu angezeigter, berufsbedingter Hauterkrankungen liegt bei 0,7 0,8 pro 1000 Beschäftigte [Dickel et al. 2002, Lerbaek et al. 2007], wobei die Dunkelziffer vermutlich sehr viel höher liegt [Diepgen und Schmidt 2002]. Eine Studie von zehn europäischen Zentren zeigt auf, dass 28 % der Handekzem-Patienten arbeitsunfähig sind und in 12 % der Fälle die Arbeitsunfähigkeit länger als zwölf Wochen andauert [Diepgen et al. 2009]. Die Erhebung machte zudem deutlich, dass bei 52 % der Handekzem-Patienten der Beruf ursächlich für die Entstehung des Ekzems ist. Schwedische Handekzem-Patienten sind im Mittel 18,9 Wochen krankgeschrieben und Beschäftigte mit einer allergischen Kontaktdermatitis sind länger krankgeschrieben (28,6 Wochen) als solche mit irritativer Dermatitis (13 Wochen) oder einem atopischen Handekzem (11,8 Wochen) [Meding und Swanbeck 1990]. In Deutschland sind Patienten mit Handekzem im Mittel elf Wochen im Jahr arbeitsunfähig. Der Großteil der Patienten (45,8 %) ist bis zu einen Monat krankgeschrieben, während etwa 11,5 % der Betroffenen sogar länger als sechs Monate im Jahr als arbeitsunfähig eingestuft werden (Abbildung 1) [Diepgen et al. 2013]. Nur etwa % der Handekzem-Patienten suchen medizinischen Rat, während der Anteil von Patienten mit einem schweren chronischen Handekzem 1 30 Tage Tage Tage Tage Tage 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0% 45,0% 50,0% Patienten Abbildung 1: Dauer der Arbeitsunfähigkeit von deutschen Handekzem-Patienten, die mindestens einmal im Erhebungsjahr aufgrund der Erkrankung abwesend waren (n=96); modifiziert nach [Diepgen et al. 2013]. 2 auf etwa 5 10 % geschätzt wird [Diepgen et al. 2007, Thyssen et al. 2010]. Handekzeme haben eine ähnlich negative Auswirkung auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität wie Psoriasis oder Asthma (EQ-5D- Indices: Handekzeme 0,779 [95%iges KI: 0,769 0,789], Psoriasis 0,791 [95%iges KI: 0,775 0,807], Asthma 0,796 [95%iges KI: 0,786 0,806]) [Cvetkovski et al. 2006, Moberg et al. 2009], wobei Frauen stärker davon betroffen sind als Männer [Agner et al. 2008]. 3. Ätiologie und Pathogenese Bei Ekzemen handelt es sich um entzündliche, nicht durch Erreger verursachte Erkrankungen der Haut, die vornehmlich die Epidermis, aber auch die Dermis betreffen. Die Störung der epidermalen Barrierefunktion hat einen erhöhten transepidermalen Wasserverlust zur Folge, der die Haut stark austrocknen lässt. Zugleich wird durch die Störung der Hautbarriere die Penetration von Allergenen und Reizstoffen begünstigt, was in einer Aktivierung des Immunsystems resultiert und nachfolgend Entzündungsreaktionen auslöst (Abbildung 2). Verschiedene exogene und endogene Faktoren können das Auftreten von Handekzemen begünstigen. Exogene Handekzeme entstehen (oftmals berufsbedingt) durch den wiederholten Kontakt mit chemischen, biologischen oder physikalischen Substanzen oder treten als Folge einer allergischen Reaktion vom verzögerten Typ IV auf. Als endogene Faktoren können erbliche Veranlagungen für allergische Reaktionen oder Störungen der Hautbarriere im Rahmen eines atopischen Ekzems ebenfalls die Entstehung eines Handekzems begünstigen [Diepgen et al. 2015]. Aktivierung des adaptiven Immunsystems Transepidermaler Wasserverlust Veränderte Hautbarriere Xerosis Penetration von Allergenen Aktivierung des adaptiven Immunsystems Entzündung Juckreiz Allergene Abbildung 2: Durch eine gestörte Hautbarriere wird der transepidermale Wasserverlust erhöht und zugleich können Allergene und Reizstoffe schneller in die Haut eindringen und dadurch Entzündungsreaktionen auslösen. 3 4. Klinisches Bild und Systematik von Handekzemen Der Schweregrad von Handekzemen kann von sehr leichten Ausprägungen bis zu schweren chronischen Formen reichen. Als akut und subakut wird ein Handekzem eingestuft, wenn es weniger als drei Monate besteht und höchstens einmal im Jahr auftritt. Ein chronisches Handekzem dagegen besteht trotz adäquater dermatologischer Therapie und Adhärenz über einen Zeitraum von mehr als drei Monaten bzw. tritt in einem Zeitraum von einem Jahr mindestens zweimal auf [Diepgen et al. 2015]. Das klinische Bild eines Handekzems ist häufig polymorph und die Morphologie korreliert nicht immer mit der Ätiologie (Abbildung 3). Da verschiedene Subtypen und Schweregrade existieren, können folglich auch unterschiedliche Symptome beobachtet werden. In der akuten Phase treten immer Erytheme und häufig auch Vesikel auf, während in der chronischen Phase meist Schuppung, Infiltration, Fissuren und Hyperkeratose zu beobachten sind [Diepgen et al. 2015]. In beiden Phasen liegt als Leitsymptom meist starker Pruritus vor. Bislang existiert keine einheitliche Klassifizierung für Handekzeme, jedoch schlägt die aktuelle Leitlinie der European Society of Contact Dermatitis eine Einteilung der Subtypen nach Ätiologie als Arbeitstool vor (Tabelle 1) [Diepgen et al. 2015]. a) b) c) d) e) Abbildung 3: Auswahl unterschiedlicher Handekzem-Formen. a) Irritatives toxisches Handekzem, b) Atopisches Handekzem, c) Chronisches Handekzem im Kindesalter, d) Dyshidrotisches Handekzem, e) Hyperkeratotisch-rhagadiformes Handekzem. 4 Tabelle 1: Definition der Handekzem-Subtypen nach Ätiologie; modifiziert nach [Diepgen et al. 2015]. Irritatives Handekzem Folge einer anhaltenden Exposition gegenüber Reizstoffen, meist berufsbedingt, kein Vorliegen relevanter Kontaktallergien Allergisches Handekzem Folge einer Typ-IV-Sensibilisierung gegenüber Kontaktallergenen, die im Patch-Test gefunden wurden, oder Kreuzreaktionen Atopisches Handekzem Folge einer vorangegangenen oder gleichzeitig auftretenden atopischen Dermatitis und ohne dokumentierte Exposition gegenüber Reizstoffen und/oder relevanten Kontaktallergenen Kontakturtikaria/Proteinkontaktdermatitis Folge einer Reaktion auf Proteine (Lebensmittel, Latex oder anderes biologisches Material), wird mit einem positiven Prick-Test oder einem spezifischen IgE gegenüber den verdächtigten Substanzen bestätigt Dyshidrotisches Handekzem (Pompholyx) Wiederkehrendes Handekzem mit zahlreichen Bläschen, keine relevante Kontaktallergie, keine dokumentierte Exposition gegenüber Reizstoffen Hyperkeratotisches Ekzem (Hyperkeratotische Dermatitis der Handflächen) Chronisches Ekzem mit Hyperkeratose an den Handflächen oder Fingerkuppen, ohne Vesikel oder Pusteln, keine dokumentierte Exposition gegenüber Reizstoffen Am häufigsten wird ein irritatives toxisches Handekzem diagnostiziert, gefolgt von allergischen und atopischen Handekzemen. Ein irritatives Handekzem tritt meist berufsbedingt auf und ist die Folge einer anhaltenden Exposition gegenüber chemischen, physikalischen oder biologischen Reizstoffen. Ein allergisches Handekzem entsteht durch eine Typ-IV-Sensibilisierung, während sich ein atopisches Handekzem als Folge einer vorangegangenen oder gleichzeitig auftretenden atopischen Dermatitis und ohne dokumentierte Exposition gegenüber Reizstoffen entwickelt. Andere Subformen wie Kontakturtikaria/Proteinkontaktdermatitis, Pompholyx und hyperkeratotische Ekzeme (hyperkeratotische Dermatitis der Handflächen) treten im Vergleich seltener auf. Die unterschiedlichen Subformen können sich allein, aber auch kombiniert manifestieren [Diepgen et al. 2015]. 5 5. Diagnostisches Vorgehen bei Handekzemen Bei dem Vorliegen von Hautveränderungen an den Händen sollte zunächst eine gründliche Anamnese erfolgen, in der u. a. dokumentierte Allergien und erfolgte Tests sowie der atopische Status und die berufliche bzw. Freizeit-bedingte Exposition gegenüber möglichen Allergenen oder Reizstoffen abgefragt bzw. überprüft werden sollte. Häufig können in der Anamnese Patiententagebücher sehr hilfreich sein. Im Rahmen der klinischen Untersuchung sollte die Lokalisierung und Morphologie der Läsionen an der Hand erfasst und auch die restliche Haut einer Prüfung unterzogen werden. Eine Inspektion der Füße ist ebenfalls sinnvoll, um das Vorliegen einer Dermatophytose auszuschließen. Je nach Patient müssen verschiedene diagnostische Tests wie Patch-Test, Prick-Test, mikrobieller Test auf Bakterien und Pilze oder eine kutane Biopsie durchgeführt werden, um eine endgültige Diagnose stellen zu können [Diepgen et al. 2015]. Bei Patienten, bei denen seit mehr als drei Monaten ein Handekzem besteht und/oder ein Rückfall stattgefunden hat, sollte ein epikutaner Patch-Test durchgeführt werden, um die Reaktion auf Kontaktallergene zu überprüfen. Zur Abklärung einer Typ-IV-Sensibilisierung gilt der Test dabei als Goldstandard. Wenn Handekzem-Patienten auf bestimmte Materialien wie Latex-Handschuhe oder Proteine aus Lebensmitteln unmittelbar mit Hautveränderungen reagieren, sollte ein Prick-Test durchgeführt werden, um Allergien vom Soforttyp (Typ-I-Allergie) nachzuweisen [Diepgen et al. 2015]. Differenzialdiagnostisch sollte das Vorliegen nicht-ekzematöser Erkrankungen der Hände (z. B. Psoriasis vulgaris, Psoriasis pustulosa, Lichen planus, Mycosis fungoides, Dermatitis pratensis, Porphyria cutanea tarda u. a.) mittels histologischer Diagnostik ausgeschlossen werden [Diepgen et al. 2009]. 6. Therapiekonzepte bei Handekzemen Um eine Chronifizierung und Einschränkung der Lebensqualität weitestgehend zu vermeiden, ist eine schnelle und intensive Therapie von Handekzemen empfehlenswert. Das Ziel einer Behandlung ist es, die Ausprägung der Entzündung sowie die Anzahl der Schübe zu reduzieren, die Symptome zu lindern und die Therapie mit Kortikosteroiden so kurz wie möglich zu gestalten. Die Behandlungsstrategie muss sich dabei immer an Systematik, Klinik und Schweregrad orientieren. Handekzeme von leichter Ausprägung heilen bei einer adäquaten Behandlung und Adhärenz häufig schnell wieder ab. Bei chronischen Handekzemen ist dagegen oft ein komplexes Management notwendig und die Anwendung einer UV-Therapie oder einer systemischen Gabe von Alitretinoin oder Kortikosteroiden ist indiziert. Als Basistherapie sollten Patienten unabhängig vom Schweregrad Pflegeprodukte wie Emollienzien nutzen und entsprechende Hautschutzmaßnahmen ergreifen (Abbildung 4) Prävention von Handekzemen Da bei Handekzemen das Risiko für eine Chronifizierung groß ist, die Erkrankung eine große Belastung für den Patienten darstellen kann und eine Behandlung mit hohen Kosten für die Gesellschaft verbunden ist, ist das Ergreifen von Präventionsmaßnahmen ein essenzielles Element beim Management von Handekzemen. Präventionsstrategien sollten die Aufklärung über die Exposition gegenüber möglichen Reizstoffen und Risikofaktoren sowie über endogene Risikofaktoren bzw. Defekte der Hautbarriere umfassen, um die Inzidenz von Handekzemen in der Bevölkerung zu reduzieren. Als Präventionsmaßnahme sollten potenzielle Allergene und irritative Substanzen gemieden und wenn möglich entsprechend ersetzt werden. Zugleich sollte, wenn möglich, das Arbeiten in nasser Umgebung vermieden werden. Ist ein Fernhalten von Reizstoffen oder prädisponierenden Faktoren nicht möglich, sollten entsprechende Hautschutzmaßnahmen ergriffen werden, z. B. das Tragen von Handschuhen. Jedoch ist dabei zu beachten, dass ein zu langes Tragen der Handschuhe die Entwicklung von Handekzemen unter Umständen begünstigen kann. 6 Stufe 3: Alitretinoin Systemische Kortikosteroide Stufe 2 Hochpotente topische Kortikosteroide der Klasse II IV UV-Therapie Alitretinoin Stufe 1 Topische Kortikosteroide der Klasse I III Topische Calcineurin-Inhibitoren Trockenheit der Hände Basistherapie: Verwendung von Emollienzien, allgemeine Hautschutzmaßnahmen Leichtes Handekzem Mittelschweres bis schweres Handekzem Schweres bis chronisches Handekzem Abbildung 4: Stufentherapie bei Handekzemen entsprechend des Schweregrades; modifiziert nach [Diepgen et al. 2015, Diepgen et al. 2009]. Zur optimalen Pflege der Haut können spezielle Hautschutzprogramme eine Orientierung für gefährdete Berufsgruppen wie Friseure oder Beschäftigte, die in feuchter Umgebung arbeiten, bieten und ihnen praktische Instruktionen für den Alltag aufzeigen (Tabelle 2) [Agner und Held 2002]. Bei einer guten Adhärenz kann dadurch die Entwicklung von Handekzemen verhindert oder die Häufigkeit zumindest reduziert werden. Tabelle 2: Auf der Evidenz von klinischen und experimentellen Studien basierendes Hautschutzprogramm für das Arbeiten in feuchter Umgebung; modifiziert nach [Agner und Held 2002]. Bei Arbeiten in feuchter Umgebung sollten Handschuhe getragen werden. Schutzhandschuhe sollten genutzt werden, wenn es notwendig ist, jedoch nur so kurz wie möglich. Schutzhandschuhe sollten intakt, sauber und innen trocken sein. Wenn Handschuhe länger als zehn Minuten getragen werden, sollten Baumwollhandschuhe unter den Handschuhen getragen werden. Hände sollten in warmen und nicht heißem Wasser gewaschen werden. Die Hände sollten gut abgewaschen und getrocknet werden. Wenn die Hände nicht augenscheinlich dreckig sind, sollten sie mit Alkohol desinfiziert werden, anstatt dass diese mit Seife gewaschen werden. Es sollten keine Fingerringe bei der Arbeit getragen werden. Emollienzien sollten insbesondere nach der Arbeitszeit und vor dem Zubettgehen verwendet werden. Am Tag sollten leichtere Emollienzien genutzt werden, während vor dem Zubettgehen parfümfreie, lipidreiche Präparate genutzt werden sollten. Emollienzien sollten auf der gesamten Hand aufgetragen werden. Beim Spülen sollten Schutzhandschuhe und im Winter Handschuhe getragen werden. Arbeiten in zu heißer oder zu kalter Umgebung nur mit adäquaten Schutzmaßnahmen. 7 6.2. Topische Therapie Topische Basistherapie mit Emollienzien Die Anwendung von Emollienzien wird für alle Patienten mit Handekzemen sowohl als präventive Maßnahme, aber auch als Therapie empfohlen [Diepgen et al. 2015, Ramsing und Agner 1997]. Mittlerweile steht eine Vielzahl an Präparaten zur Verfügung, die sich bezüglich der Inhaltsstoffe und Zusammensetzung unterscheiden [Harcharik und Emer 2014, Kraft und Lynde 2005, van Zuuren et al. 2017]. Emollienzien können als Öl-in-Wasser-Cremes, Wasser-in-Öl-Cremes, Salben, Lotionen, Öle, Gele, Sprays und Emulsionen verwendet werden [van Zuuren et al. 2017]. Die Wahl der Formulierung hängt von der Morphe, dem Entzündungsgrad und auch der Präferenz des Patienten ab [Diepgen et al. 2015, Loden 2003, van Zuuren et al. 2017]. Bei akuten Schüben sollten eher Umschläge, Lotionen oder Cremes verwendet werden, während im chronischen Stadium eher Formulierungen mit hohem Fettgehalt genutzt werden sollten, um eine konsequente Rückfettung der Haut zu gewährleisten [Diepgen et al. 2009]. Lipidreiche Pflegeprodukte können im Vergleich zu Präparaten mit niedrigem Fettgehalt eine schnellere Regeneration der Hautbarriere induzieren [Held et al. 2001]. Emollienzien können das Lipid-Gleichgewicht der Haut wiederherstellen, den Hydratationszustand der Haut verbessern und so den Flüssigkeitsverlust vermindern sowie die epidermale Barrierefunktion der Haut wiederherstellen [Eichenfield et al. 2014, van Zuuren et al. 2017, Weidinger und Novak 2016]. Hinzugefügte Feuchthaltemittel wie Urea (maximale Konzentration bei Säuglingen 2 %; bei Kleinkindern 2 5 % und bei schulpflichtigen Kindern bis 10 %), Glycerin oder Milchsäure können die Wasserbindung im Stratum corneum weiter erhöhen. Es ist wichtig, parfümfreie Produkte ohne Konservierungsmittel zu nutzen, da ansonsten das Risiko besteht, Allergien vom Typ IV auszulösen. Eine aktuelle systematische Cochrane-Analyse zeigt auf, dass bei Vorliegen eines atopischen Ekzems durch Emollienzien der Juckreiz und die Häufigkeit von Schüben reduziert und die symptomfreie Zeit verlängert werden kann [van Zuuren et al. 2017]. Der Gebrauch von Emollienzien während der Arbeitszeit wird kontrovers diskutiert. Einige Studien warnen, dass die Verwendung das Risiko für eindringende Allergene oder Reizstoffe erhöhen kann, während andere Studien diesem Befund widersprechen [Held et al. 2001, Williams et al. 2010, Zachariae et al. 2003]. Es ist davon auszugehen, dass der protektive Effekt von dem verwendeten Präparat, einschließlich der enthaltenen Inhaltsstoffe, sowie dem vorliegenden Reizstoff abhängig ist [Williams et al. 2010]. Da die Barrierefunktion der Haut nach der Arbeit, insbesondere bei nass-feuchter Arbeit oder Exposition gegenüber anderen Reizstoffen, geschädigt ist, sollten Emollienzien in jedem Fall prophylaktisch nach der Arbeit genutzt werden. Eine Adhärenz ist wichtig und kann optimiert werden, wenn der Patient das von ihm favorisierte Präparat verwendet. Eine Anweisung durch den behandelnden Arzt, wann, wie und welches Präparat genutzt werden kann, ist in jedem Fall hilfreich [Diepgen et al. 2015] Topische Kortikosteroide Als Firstline-Therapie wird bei Handekzemen die Nutzung topischer Kortikosteroide mit gleichzeitiger Verwendung von Emollienzien empfohlen [Diepgen et al. 2015]. Kortikosteroide sind kurzzeitig einges
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