Hintergrund und Indikationen

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tashka2000 Fotolia.com Ketogene Diäten Hintergrund und Indikationen Schon seit biblischen Zeiten ist die positive Wirkung des Fastens bei Epilepsie bekannt. Die sogenannten Ketogenen Diäten, die die biologischen
tashka2000 Fotolia.com Ketogene Diäten Hintergrund und Indikationen Schon seit biblischen Zeiten ist die positive Wirkung des Fastens bei Epilepsie bekannt. Die sogenannten Ketogenen Diäten, die die biologischen Effekte des Fastens nachahmen, werden heutzutage bei immer mehr Indikationen innerhalb der Epileptologie als Therapieoption im Rahmen interdisziplinärer Betreuung eingesetzt und bei Therapieerfolg über kürzere oder längere Zeit angewendet. Schon Hippokrates und auch der Apostel Markus beschrieben die Wirkung von Fasten bei epileptischen Anfällen [1]. Anfang der zwanziger Jahre des letzten Jahrhunderts befassten sich mehrere Ärzte in den USA mit Fasten als Therapiemöglichkeit bei Epilepsie. Der Begriff Ketogene Diät (KD) wurde durch Dr. Wilder [2] von der Mayo-Klinik in Rochester, Minnesota, geprägt. An der Mayo-Klinik wurde die klassische ketogene Diät (kkd) ausgearbeitet und 1925 von dem Pädiater Dr. Peterman beschrieben [1-3]. Peterman hob schon damals die Wichtigkeit einer individuell berechneten Diät, der Schulung der Eltern/Betreuer im Diätmanagement vor Entlassung des Kindes aus dem Krankenhaus und einer regelmäßigen Verlaufskontrolle sowie die Möglichkeit weiterer Anpassung der Diät im häuslichen Milieu hervor [1,3]. Nach der Entdeckung des Diphenylhydantoin im Jahr 1938 konzentrierte sich die Forschung auf die Entwicklung neuer Antiepileptika (Antikonvulsiva, Anti-Epileptic Drugs (AED)). Die kkd geriet vorübergehend in Vergessenheit [1]. Dies änderte sich, als im Jahr 1994 an der Johns Hopkins Universität, Baltimore, Maryland, USA, durch Dr. John Freeman und die Diätassistentin Millicent Kelly ein zweijähriges Kind, bei dem alle medikamentösen Therapien inklusive Epilepsiechirurgie bis dahin keine Verbesserung der Anfälle bewirkt hatten, erfolgreich mit einer ketogenen Diät behandelt wurde. Die Eltern sorgten für medi- 8 Die Literaturliste ist zu finden unter: Presse und News ale Aufmerksamkeit und gründeten die Charlie Foundation, um andere Eltern, Ärzte und Diätassistenten über die Diät aufzuklären und sie davon zu überzeugen [1]. Seitdem erleben die kkd und ihre einfacheren Varianten eine Renaissance als vielversprechende Option zur Behandlung therapieresistenter Epilepsien sowohl bei Säuglingen, Klein-, Schulkindern und Jugendlichen als auch bei Erwachsenen [4-23]. Auch wird die therapeutische Wirkung ketogener Diäten bei immer mehr anderen, meist neurologischen Erkrankungen erforscht [14,23-31]. Varianten der ketogenen Diät Ketogene Diäten unterscheiden sich von einer vollwertigen Ernährung nach den D-A-CH-Referenzwerten [32] durch einen sehr hohen Fettund stark reduzierten Kohlenhydratanteil bei einem altersentsprechenden Eiweißgehalt und einer bedarfsgerechten Energiemenge [5]. Sie imitieren den metabolischen Zustand des Fastens, indem sie zu einer ausgeprägten hepatischen Ketonkörperbildung führen [1,2]. Ketonkörper klinisch relevant sind Acetoacetat, 3-Hydroxybutyrat und Aceton [15] können von Herz, Gehirn und Muskeln oxidiert werden [33,34]. Die Leber selbst kann Ketonkörper nicht oxidieren, sie verlassen die Leber mit dem Blut [34]. Während Muskeln und weitere Organe auch Fettsäuren als Energiequelle nutzen können [5], ist das Gehirn jedoch auf Glukose und Ketonkörper als Brennstoffe angewiesen [5,15]. Die verzweigtkettigen Aminosäuren Leucin und Isoleucin können zudem im Gehirn transaminiert und zu energetisch verwertbaren Ketonkörpern abgebaut werden [35]. Die klassische ketogene Diät Die klassische ketogene Diät (kkd) wird durch ein sogenanntes ketogenes Verhältnis von z. B. 4:1 oder 3:1 charakterisiert. Das Verhältnis gibt in Gramm die Anteile Fett wieder, die auf einen Anteil Kohlenhydrate und Proteine kommen. Das vorgeschriebene Verhältnis muss bei allen Mahlzeiten eingehalten werden. Auch der individuell berechnete Gesamtenergiebedarf sollte genau zugeführt werden [5]. Dies setzt ein hohes Maß an Disziplin und Zeit zur Berechnung und Zubereitung der Mahlzeiten voraus [14]. Zur Problembehebung bei nachlassender Adhärenz oder Reduktion von Nebenwirkungen können (vorübergehend) auch die Verhältnisse von 2,5:1, 2:1, 1,5:1 oder 1:1 eingesetzt werden [8,9,11]. Diese niedrigeren Verhältnisse können außerdem zur Einleitung der kkd ohne Fasten oder zum Ausschleichen und Beenden der kkd angewendet werden [8,9,11]. Die mittelkettige Triglyzeride-Diät Aufgrund der starken Einschränkungen der kkd entwickelte Dr. Huttenlocher 1971 die mittelkettige Triglyzeride (MCT)-Diät, die im Gegensatz zur kkd einen viel kleineren Anteil an langkettigen Triglyzeriden (LCT) enthält [13,37]. Für die Verstoffwechslung von MCT (C6:0 bis C12:0) werden keine Gallensäuren, Carnitin und Lipasen benötigt. MCT sind wasserlöslich, werden direkt ins Blut aufgenommen und gelangen Beispiel für eine ketogene Brotmahlzeit. ohne Transporthelfer über das Pfortaderblut in die Leber [38]. Durch die effizientere Metabolisierung im Vergleich zu LCT haben MCT ein höheres ketogenes Potenzial. Die MCT-Diät erlaubt eine höhere Zufuhr an Kohlenhydraten und Protein bis insgesamt etwa 29 Prozent der Energie [13,37]. Bei der klassischen Variante der MCT-Diät besteht 60 Prozent der Energie aus MCT (gesättigte Fettsäuren aus Kokosfett oder geschmacks- und geruchsneutralem MCT-Öl oder MCT-Emulsion) und 11 Prozent der Energie aus LCT [13] (überwiegend mehrfach ungesättigte Fettsäuren einschließlich nach D-A-CH-Empfehlung 0,5 % der Energie an Linolensäure und in Abhängigkeit vom Alter 2,5 bis 4,0 % der Energie an Linolsäure [32]). Eine vom John Radcliff Hospital in Oxford, UK, 1989 entwickelte modifizierte Variante der MCT-Diät enthielt 30 Prozent der Energie als MCT, 41 Prozent als LCT, 19 Prozent als Kohlenhydrate und 10 Prozent als Protein [39,40]. In der neueren Literatur werden MCT-Diäten mit 40 bis 70 Prozent der Energie an MCT erwähnt [13,18,40-42]. Der Anteil an LCT-Fett variiert dementsprechend und liegt zwischen 4 und 45 Prozent der Energie [40-42]. Meh- Nutricia Ketogenics Die Literaturliste ist zu finden unter: Presse und News 9 rere Studien haben nachgewiesen, dass eine MCT-Diät, trotz niedrigerem Gesamtfettanteil und höherem Kohlenhydratanteil, der kkd in Wirksamkeit und erzielten Ketonwerten gleichgestellt werden kann [10,13,40,41,43,44]. Zukünftige kontrollierte Studien müssen beweisen, ob das synthetische MCT-Öl Triheptanoin (Triglyzeride von Heptanoin (C7:0)), womit dem Gehirn gerade und ungerade Kohlenstoff-Ketonkörper für den Citrat-Zyklus zugeführt werden, möglicherweise auch bei der Behandlung von Epilepsien z. B. bei dem Glukose-Transporter- Defekt (GLUT1-Defekt) und Pyruvat-Dehydrogenase(PDH)-Mangel, beides Störungen des zerebralen Energiestoffwechsels als Teil einer MCT-Diät oder komplett alternativ von Vorteil sein kann [45-50]. Ketogene Diäten mit natürlichen Fetten führen dem Citrat-Zyklus nur gerade Kohlenstoff-Ketonkörper zu [47]. Kombinationen einer kkd und MCT-Diät Auch Kombinationen einer kkd mit einer MCT-Diät werden angewandt, wobei meist der Gesamtfettanteil zwischen 75 und 80 Prozent, der Kohlenhydratanteil zwischen 12 bis 15 Prozent der Energie variiert und der Proteinanteil bei 10 Prozent der Energie liegt [40,42]. Mit Flexibilität bzw. fine tuning bei den Anteilen MCT, LCT, Kohlenhydraten und Protein kann so eine bessere Anfallskontrolle bewirkt oder die Toleranz verbessert werden [13,40,42], insbesondere bei Patienten, die jahrelang eine ketogene Diät befolgen müssen, wie Patienten mit GLUT1- Defekt oder PDH-Mangel [13,40,42]. Die modifizierte Atkins-Diät Über die modifizierte Atkins-Diät (MAD) wurde erstmals 2003 durch die Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, USA, anhand von sechs Fallbeschreibungen berichtet [12]. Die MAD ist gekennzeichnet durch eine fest vorgegebene Kohlenhydratmenge, initial bei Kindern 10 g/tag, bei Jugendlichen 15 g/tag und bei Erwachsenen 20 g/ Tag [12]. Die Einleitung geschieht meist ohne Fastenphase. Das ketogene Verhältnis entspricht etwa 1,5:1 bei einem Fettanteil von etwa 64 Prozent und einem Proteinanteil von etwa 30 Prozent der Energie, Tabelle 1: Energetische Zusammensetzung verschiedener ketogener Diäten (modifiziert nach 8,11-13, 15,39-44,51) Diät Anteil Fett in % Anteil Kohlenhydrate in % Anteil Protein in % Ketogenes Verhältnis (Gramm) Fett : (KH + P) Klassische ketogene Diät (kkd) :1 3:1 Klassische mittelkettige Triglyzeride-Diät (MCT-Diät) Gesamt: 71 MCT: 60; LCT: :1 Modifizierte MCT-Diät Gesamt: MCT: 30-70; LCT: ca. 10 oder auch höher Kombination kkd + MCT-Diät Gesamt: ca MCT: 45-60; LCT: oder auch niedriger ca. 10 oder auch höher Modifizierte Atkins-Diät (MAD) ca. 65 (64-67) Beginn: ca. 6; Nach 1. Monat: ggf. Steigerung bis max etwa 1,5 bis 2:1 Low glycemic index treatment (LGIT) ca. 60 ca ,6 bis 1:1 10 Die Literaturliste ist zu finden unter: Presse und News In Kursen gibt Bärbel Leiendecker ihr Praxiswissen auch an Kollegen weiter. Nutricia Ketogenics wird aber nicht genau berechnet [12]. Energie- und Flüssigkeitszufuhr sind ad libitum [8,9]. Die MAD ist einfacher in der Einführung und Handhabung und weniger einschränkend als eine kkd, MCT-Diät oder deren Kombination [12]. Die Variabilität bei den Mahlzeiten ist höher, wodurch sie besser einzuhalten ist [12,14,17]. Somit stößt die MAD auf eine größere Akzeptanz, wenn eine ketogene Diät eingeführt werden soll, insbesondere bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern im schulfähigen Alter. Auch eine MAD kann, wenn höhere Ketonwerte gewünscht sind, durch die Zugabe von MCT-Öl intensiviert werden [14]. Die Low Glycemic Index Treatment Die Low Glycemic Index Treatment (LGIT) wurde erstmals 2005 durch Pfeifer und Thiele vom Massachusetts General Hospital (Boston, USA) erwähnt [51]. Die LGIT empfiehlt pro Tag 40 bis 60 g Kohlenhydrate mit einem glykämischen Index 50, um Blutzuckerschwankungen zu reduzieren, ca. 60 Prozent der Energie aus Fett und 20 bis 30 Prozent der Energie aus Protein, resultierend in einem ketogenen Verhältnis von ca. 1:1. Jede Mahlzeit soll sowohl Kohlenhydrate, Eiweiß als auch Fett enthalten [51]. Um eine bessere Anfallskontrolle zu bewirken oder die Toleranz zu verbessern, kann bei längerer Durchführung die Menge an Kohlenhydraten angepasst werden [52]. Differenziert werden sollte zwischen ketogenen Diäten und Very Low Carbohydrate (Ketogenic) Diets (VLC(K)D), die zur Gewichtsabnahme [34,53] oder Durchbrechung einer Insulinresistenz eingesetzt werden und meist auch einen höheren als nur nach D-A-CH-Referenzwerten altersentsprechenden Eiweißgehalt [32] aufweisen [54]. VLC(K)D werden in diesem Artikel nicht berücksichtigt. Indikationen Eine klassische ketogene Diät ist die Therapie der Wahl bei seltenen Defekten des zerebralen Energiestoffwechsels, wie dem GLUT1-Defekt und dem PDH-Mangel. Ketonkörper können dem Gehirn als alternative Energiequelle dienen, dadurch kann die entstehende epileptische Enzephalopathie wirksam therapiert werden [14,15,55]. Weil bei diesen Krankheiten eine Therapie lebenslang notwendig ist, kann im Verlauf zwischen den verschiedenen Varianten der ketogenen Diät gewechselt werden, je nachdem, wie es um Adhärenz, Anfallskontrolle und die weitere Symptomatik bestellt ist [56] (siehe auch das Fallbeispiel S. 21). Fallanalysen beschreiben beim GLUT1-Defekt vergleichbare Ergebnisse zwischen der kkd und der MAD bezüglich Verbesserungen bei der Elektroenzephalografie (EEG) [57,58], aber auch bei der Kognition, Wachheit [57-59], Motorik, Ataxie, Spastik, Dysarthrie und Dystonie [57,60-61]. Außerdem wurden in einer Fallbeschreibungsserie und einer Pilotstudie in den USA und Frankreich dramatische Verbesserungen bei paroxysmalen Bewegungsstörungen festgestellt, wenn das MCT-Öl Triheptanoin (ca. 1 g pro kg KG) in den Ernährungsplan, allerdings nicht in Kombination mit der kkd, integriert wurde [47,49]. Als gesicherte Indikation für eine ketogene Diät gelten laut der S1-Leitlinie Ketogene Diäten [15] zudem alle therapieresistenten Epilepsien, insbesondere bei Säuglingen, Klein- Die Literaturliste ist zu finden unter: Presse und News 11 und Schulkindern sowie Jugendlichen [14,15]. (Eine therapieresistente Epilepsie liegt vor, wenn zwei oder mehr fachgerecht eingesetzte Antikonvulsiva nicht zur Anfallsfreiheit führen [1,15]). Eine kkd wird eher bei Säuglingen, Kleinkindern und Patienten mit perkutaner endoskopischer Gastrostomie(PEG)-Sonde eingesetzt, die MAD bei Kleinkindern in der Regel ab drei Jahre, Schulkindern, Jugendlichen sowie Erwachsenen und die LGIT bei Jugendlichen und Erwachsenen. Grundsätzlich ist auch eine syndromspezifische Effektivität zu beobachten [62-65]. Epilepsien, die besonders gut auf eine ketogene Diät (kkd oder MAD) ansprechen, sind: Ω die Epilepsie bei tuberöser Sklerose (TSC) [66-68], Ω das Dravet-Syndrom [62,69-73], Ω das Doose-Syndrom bzw. die myoklonisch-astatische Epilepsie (MAE) [74-79], AdPro nephro Eiweißkonzentrat bei dialysepflichtiger Niereninsuffizienz hochwertiges Molkenprotein reich an Eiweiß (91 g*) arm an Kalium (50 mg*) und Phosphor (95 mg*) nahezu geschmacksneutral gut löslich *pro 100 g (gebührenfreie Hotline aus A, D, NL) Fon +49 (0) Webshop metax-shop.org metax Institut für Diätetik GmbH Am Strassbach Friedberg GERMANY Ω das West-Syndrom (infantile Spasmen) [80-82], Ω das Lennox-Gastaut-Syndrom, [83-85], Ω strukturell bedingte Epilepsien, insbesondere bei akuter Verschlechterung als Notfalltherapie [11,86-93], Ω juvenile Absence Epilepsien [94], Ω Epilepsien bei einigen Defekten der Atmungskette und Mitochondriopathien [29,30,95-97], Ω das Rettsyndrom [8,11,98], Ω das syndrome of continuous spike-waves in sleep (CSWS) [99], Ω das Landau-Kleffner-Syndrom [ ] sowie Ω das Sturge-Weber-Syndrom [103]. Im Vergleich zur kkd und MAD liegen zur Anwendung der LGIT bei Epilepsie weniger Forschungsergebnisse vor. Erste retrospektive und unkontrollierte prospektive Studien zeigen vergleichbare oder schwächere Ergebnisse im Vergleich zur kkd, 1 suggerieren aber weniger Nebenwirkungen [8,51,52,68, ]. So beschreiben Kossoff et al., dass die kkd nach sechs Monaten bei 11 von 12 Kindern (92 %) mit TSC (Alter 8 Monate bis 18 Jahre) zu einer Anfallsreduktion von 50 Prozent führte, 8 (67 %) erreichten eine Anfallsreduktion von 90 Prozent [66]. Larson et al. dagegen berichteten, dass nach 6 Monaten mit der LGIT eine 50 Prozent Anfallsreduktion nur bei 7 von 15 Kindern (47 %) mit TSC (Alter im Mittel 8,5 Jahre) erreicht wurde [68]. Kim et al. behandelten u. a. 2 Patienten mit einem Dravet-Syndrom, die nach 3 Monaten LGIT anfallsfrei wurden und ein Jahr (Studiendauer) anfallsfrei blieben [106]. Auch beim Angelman-Syndrom führte die LGIT zu einer effektiven Anfallskontrolle [ ]. Nicht gesicherte Indikationen Zu den noch nicht gesicherten Indikationen, bei denen ketogene Diäten diskutiert, als Therapieversuch nach Versagen anderer Therapien im Rahmen von Studien unter strengen Sicherheitskautelen ausprobiert und/oder erforscht werden, gehören Morbus Alzheimer [8,28-30, ], Glukogenose Typ III und V [8,29,111], Autismus-Spektrum-Störungen [28,108, ], chronische Kopfschmerzen/Migräne [24,27,28, ], alternierende Hemiplegie (Halbseitenlähmung) des Kindesalters [116,118], Amyotrophe Lateral Sklerose [28,29,50,120,121], Chorea Huntington [122,123], Schädel-Hirn-Traumata [8,28], Diabetes Typ 1 mit und ohne Epilepsie [124] und Tumoren, insbesondere Hirntumoren [23,25,26,28,30,31,110,116, ]. In der Krebsforschung wird zunehmend der Frage nachgegangen, ob und wenn ja, wie, eine ketogene Diät als potenzielle metabolische Therapie die Wirkung zytotoxischer Standardtherapien unterstützen könnte [31,142,147, ]. Kontraindikationen Absolute Kontraindikationen, die vor Beginn einer ketogenen Diät ausgeschlossen werden müssen, sind Fettsäureoxidationsstörungen, Hyperinsulinismus, Ketolyse/Ketoneogenesedefekte, Glukoneogenesedefekte wie Glukogenose Typ I, Pyruvatcarboxylasemangel sowie keine aktive Mitwirkung des Patienten und seines Umfeldes (Non-Adhärenz) und Sprachbarrieren [14,15]. Dazu kommen akute Porphyrien oder eine schwere chronische Krankheit der Leber, Nieren oder des Pankreas [23,42]. Relativen Kontraindikationen, wie genannt in den Leitlinien [8,15,42], ist mit guter Überwachung und in- 12 Die Literaturliste ist zu finden unter: Presse und News terdisziplinärer Behandlung zu begegnen. Nebenwirkungen Nebenwirkungen können unterschieden werden in Probleme während der Einleitungsphase sowie in mittel- und langfristige Nebenwirkungen. Besonders bei Säuglingen und Kleinkindern können in der Einleitungsphase Hypoglykämie, Erbrechen, selten auch Durchfall und Nahrungsverweigerung auftreten. Im Vergleich zur kkd sind sie unter MAD extrem selten [14]. Mittelfristig kommt Obstipation häufig vor, bei kkd und MAD bis zu 50 Prozent [14,15,21,167]. Eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr, Erhöhung der Ballaststoffzufuhr und die vorsichtige Beigabe von MCT-Öl können hier Abhilfe schaffen [14]. Infektionen, Fieber und Gastroenteritis können für Probleme sorgen. Ein Hinweis im Notfallausweis soll verhindern, dass versehentlich übliche Glukose- Elektrolyt-Infusionslösungen zum Flüssigkeitsausgleich eingesetzt werden [14,15]. Insbesondere für schwerst-behinderte Patienten mit geringer Mobilität ist bei mehrjähriger Diätdauer die mögliche Entwicklung von Nierensteinen ein Risiko [14, ]. Eine Hypercholesterinämie kann [169,171,172], muss jedoch nicht auftreten [4,21,168] und ist durch Änderung des ketogenen Verhältnisses oder durch Gabe von mehr ungesättigten Fettsäuren oder MCT-Öl günstig zu beeinflussen [9,11,14,173]. Auch wurde festgestellt, dass sich erhöhte Lipidwerte im Verlauf von einem oder mehreren Jahren [16,174,175] oder nach Beendung der kkd [176] normalisieren können. Ein verzögertes Wachstum wurde unter einer kkd mehrfach beschrieben [168, ], kann aber nach Beendung der Diät aufgeholt werden [178]. Insbesondere bei wenig mobilen Patienten und gleichzeitig mitbedingt durch die Gabe von Antikonvulsiva besteht ein deutlich erhöhtes Risiko für Osteoporose [21,180]. Als langfristige Nebenwirkung wird das Arterioskleroserisiko kontrovers diskutiert, die Datenlage ist noch nicht eindeutig geklärt [15, ,181]. Insgesamt sind die Nebenwirkungen ketogener Diäten gering [15], auch im Vergleich zu den Antikonvulsiva [182]. Durch engmaschige standardisierte Kontrolluntersuchungen, inklusive Sonographie der Nieren, Echokardiographie und EKG mit großem Blutbild, Serumelektrolyten, Serumleber- und Nierenwerte, Nüchtern-Lipidprofil, Serum-Gesamtcarnitin, Harnuntersuchung und regelmäßiger Überwachung des Selenstatus und der Knochengesundheit sind sie rechtzeitig festzustellen und ist ihnen mit geeigneten Maßnahmen entgegenzuwirken [8,9,11-14,15]. Durchführung Die Diäteinführung findet in Deutschland meist stationär statt und dauert bei der kkd in der Regel sieben bis 14 Tage, bei der MAD durchschnittlich drei bis fünf Tage, in Abhängigkeit von der Verträglichkeit (beim Kind) und Kompetenz des Patienten bzw. der Eltern [14]. Alle selbst hergestellten ketogenen Diäten müssen mit einem Multivitaminpräparat, Kalzium, Vitamin D und bei der kkd auch mit Magnesium und Fluorid supplementiert werden. Eine Entlassmappe mit den wichtigsten Informationen vereinfacht die Übersicht für die Eltern bei Entlassung. Regelmäßige Telefonkontakte in den ersten Wochen nach Entlassung sind für die Feinjustierung der Diät wichtig [14]. Nach drei Monaten wird der Therapieerfolg beurteilt. Im Rahmen des G-NCP sollten validierte Skalen für die Erfassung des Appetits und der Lebensqualität eingesetzt werden. Anhand der Ergebnisse der Kontrolluntersuchungen können im Verlauf durch Flexibilität bei der Handhabung der Diäten Nebenwirkungen reduziert oder vorgebeugt und die Adhärenz, wenn notwendig, erhöht werden [9,11-14]. Die Autorinnen Marleen Meteling-Eeken BHS Susannastraße 13, Essen Bärbel Leiendecker Hufelandstraße 55, Essen Dr. Adelheid Wiemer-Kruel Landstraße 1, Kehl-Kork Diëtist (NL), Diätassistentin (VDD zertifiziert) Wissenschaftliche Mitarbeiterin VDD Diätassistentin Universitätskliniku
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