in der ambulanten Pflege

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Dokumentationshilfe und Nachweis für Beratungen zu Prophylaxestandards in der ambulanten Pflege Individuelles Risikomanagement zur Umsetzung der Nationalen Experten- und weiteren Prophylaxestandards in
Dokumentationshilfe und Nachweis für Beratungen zu Prophylaxestandards in der ambulanten Pflege Individuelles Risikomanagement zur Umsetzung der Nationalen Experten- und weiteren Prophylaxestandards in der ambulanten Pflege - ein professioneller Bestandteil der Pflegedokumentation - Pflegebedürftige/r bzw. Patient/in Q u a li tä t BAP-FORUM BAP in M d e r a mbu BAP-Forum für Qualitätsmanagement und Betriebswirtschaft la n te P n e g e fl Impressum Konzept: Volker Münch BAP Unternehmensberatung, Heusenstamm Gestaltung: Werbung & Design Schaller, GeraAutoren des Standardwerkes Autoren des Standardwerkes: Doris Grübe Häusliche Krankenpflege und Seniorenbetreuung Doris Grübe in Silbitz (Thüringen) Nicole Langner Häusliche Krankenpflege und Seniorenbetreuung Doris Grübe in Silbitz (Thüringen) Stefania Schölzke Häusliche Krankenpflege Schölzke GmbH in Ronneburg (Thüringen) Ellen Wagner Helfende Hand Ellen Wagner Hauspflegedienst in Burgstädt (Sachsen) Gaby Grimm Deutsches Rotes Kreuz Kreisverband Gelnhausen e.v. in Gelnhausen (Hessen) Ilse Kandetzki SanitätsVerein Neu-Isenburg 1861 e.v. in Neu-Isenburg (Hessen) Daniela Wiegandt Sozialstation der Gemeinde Heuchelheim in Heuchelheim (Hessen) Andrea Gronau mobiler Pflegedienst Andrea Gronau in Sömmerda (Thüringen) Bettina Petry Mobile Soziale Hilfsdienst der Stadt Maintal in Mainta (Hessen) Gabriele Dingler Heloima Häusliche Pflege und Betreuung in Reutlingen (Baden-Württemberg) Roswitha Herpel Caritasverband für den Main-Kinzig-Kreis e.v. in Bad Soden (Hessen) Christel Pätzold Mobiler Pflegedienst Donnersberg GmbH & Co. KG in Göllheim (Rheinland-Pfalz) Iris Lange Mobiler Pflegedienst Donnersberg GmbH & Co. KG in Göllheim (Rheinland-Pfalz) Heidi Wagner Sozialstation der Gemeinde Reiskirchen In Reiskirchen (Hessen) Volker Münch BAP Unternehmensberatung in Heusenstamm (Hessen) Weitere Mitwirkende am fortlaufenden Aktualisierungsprozess: Daniela HämeL Deutsches Rotes Kreuz Kreisverband Gelnhausen e.v. in Gelnhausen (Hessen) Annette Schadt Vereinte Martin Luther + Althanauer Hospital Stiftung Hanau in Hanau (Hessen) Doris Waldbüßer Caritas-Sozialstation Krumme Ebene ggmbh in Gundelsheim (Baden-Württemberg) Martina Weißhar Caritasverband Gießen e.v. in Friedberg (Hessen) Dorothea Arnold Caritasverband Gießen e.v. in Gießen (Hessen) Beatrix Gesang Caritasverband für die Regionen Fulda und Geisa e.v. in Fulda (Hessen) Eva Hildebrandt SanitätsVerein Neu-Isenburg 1861 e.v. in Neu-Isenburg (Hessen) Birgit Studer Mobiler Pflegedienst Wonnegau in Gundheim (Rheinland-Pfalz) Monika Knott Ambulante Pflege mit Herz GmbH in Mainz (Rheinland-Pfalz) Werner Henschke Ambulanter Pflegedienst Henschke UG in Luttingen (Baden-Württemberg) Elke Auth Die Diakoniestation im Bergwinkel ggmbh in Schlüchtern (Hessen) Monika Rösler Die Diakoniestation im Bergwinkel ggmbh in Schlüchtern (Hessen) Alexander Ponelies Caritasverband Nordhessen-Kassel e.v. in Kassel (Hessen) 5. Auflage BAP Unternehmensberatung - Lektorat: Katja Neuendorf, Habichtswald Satz: Werbung & Design Schaller, Gera Umschlaggestaltung: Werbung & Design Schaller, Gera Vertrieb: Volker Münch BAP Unternehmensberatung, Heusenstamm Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung, Verbreitung, sowie der Übersetzung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (durch Fotokopien, Mikrofilm oder andere Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung der BAP Unternehmensberatung in Heusenstamm reproduziert und/oder unter Verwendung elektronischer Systeme verarbeitet, vervielfältigt oder verbreitet werden. Redaktionsschluss September 2017 Q u a li tä t BAP-FORUM BAP in M d e r a mbu la n te P n e g e fl Seite 4 Inhalt Inhaltsverzeichnis Vorwort Seite 6 Definition Prophylaxe Seite 7 Das BAP-Forum für Betriebswirtschaft und Qualitätsmanagement Seite 8 Arbeitsanleitung Seite 9 bestehendes Risiko: - Standard Dekubitusprophylaxe Seite Standard Sturzprophylaxe Seite Standard Förderung der Harnkontinenz Seite Standard Schmerzmanagement Seite Standard Ernährungsmanagement in der Pflege Seite Standard Kontrakturenprophylaxe Seite Standard Thromboseprophylaxe Seite Standard Augenpflege Seite Standard Intertrigoprophylaxe Seite Standard Obstipationsprophylaxe Seite Standard Pneumonie- und Aspirationsprophylaxe Seite Standard Soor- und Parotitisprophylaxe Seite Standard Dehydratationsprophylaxe Seite Standard Umgang mit Demenz Seite Standard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden Seite Standard Umgang mit Diabetes mellitus Seite Standard Umgang mit Stuhlinkontinenz in der Pflege Seite Standard Umgang mit Harnwegsinfekt (Zystitis) Seite Standard Hilfe zur Begleitung in der Zeit des Sterbens Seite Über die BAP Unternehmensberatung Seite 99 Seite 5 Vorwort Vorwort Die in dieser Broschüre zusammengefassten Prophylaxestandards basieren u.a. auf der Grundlage der Nationalen Expertenstandards des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP). Darüber hinaus beinhaltet diese Broschüre weitere in der Pflege unverzichtbare Prophylaxen und wurde somit zu einem zielgerichteten Dokumentationsleitfaden für Experten- und weitere Prophylaxestandards in der ambulanten Pflege entwickelt. Effizienzsteigerung und Kostensenkung in Ihrem Pflegedienst Durch den einheitlichen, standardisierten Aufbau der einzelnen Beratungs- und Anleitungsinhalte zu den jeweiligen Prophylaxen, sowie das Zusammenführen zu einer vollständigen Broschüre, lassen sich die Dokumentationszeiten gegenüber mit herkömmlich verwendeten Checklisten zur Risikoeinschätzung erheblich verringern. Zudem kann keine Prophylaxe mehr in einem immer hektischer werdenden Pflegealltag vergessen werden. Mit dieser auf den jeweils individuellen Klienten bezogenen Dokumentationshilfe ermöglichen Sie Ihrem Pflegepersonal eine erstklassige und vollständige Dokumentation über Beratungen und Anleitungen zu prophylaktischen Maßnahmen im Rahmen eines gesicherten Pflegeprozesses. Zudem dient sie anlässlich der regelmäßig stattfindenden MDK-Qualitätsprüfungen als Nachweis dafür, dass die Experten- und weiteren Prophylaxestandards als wichtige Präventionsmaßnahmen in Ihrem Pflegedienst nicht nur umgesetzt, sondern die durchgeführten individuellen Beratungen und Anleitungen auch fachgerecht dokumentiert werden. Dieser Dokumentationsleitfaden eignet sich somit als herausragender, ergänzender Bestandteil Ihrer Pflegedokumentation. Mit der Einführung dieser Broschüre zur Vervollständigung Ihrer Pflegedokumentation - auch in Verbindung mit der Strukturierten Pflegedokumentation (SIS) - werden weitere Checklisten zur Risikoeinschätzung und deren regelmäßige Evaluation über Beratungen und Anleitungen zu Prophylaxen hinfällig. Ich freue mich, dass Sie sich für diese Dokumentationshilfe entschieden haben, und wünsche Ihnen viel Erfolg bei der Einführung in Ihr vorhandenes Pflegedokumentationssystem. Volker Münch Seite 6 Prophylaxe Definition Prophylaxe Die in dieser Broschüre aufgeführten Prophylaxestandards basieren auf der Grundlage der nationalen Expertenstandards des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) Definition: Prophylaxe = Vorbeugung, Prophylaktisch = verwahrend, schützend, vorbeugend, verhütend. Die ambulanten Pflegeeinrichtungen sind auf der Grundlage vertraglicher Vereinbarungen mit den Verbänden der Kranken- und Pflegekassen sowie gesetzlicher Bestimmungen zur Information, Beratung, Anleitung und Durchführung von Prophylaxen verpflichtet, soweit sie spezifische Behandlungspflege- und Grundpflegeleistungen bei Patienten und Pflegebedürftige erbringen. Dies kommt in entsprechenden Leistungsbeschreibungen, die in den einzelnen Bundesländern unterschiedlich ausgestaltet sind, zur Geltung. Alle Maßnahmen, die die Gesundheit und das Wohlbefinden erhalten, sind zugleich prophylaktische Maßnahmen. Eine erfolgreiche Prophylaxe ist abhängig von der - Intensität = sorgfältig und bewusst, nicht oberflächlich - Regelmäßigkeit = nicht nur hin und wieder - Integration = einbezogen in die gesamte Pflege, nicht nebenher - Kooperation = mit dem Patienten/pflegenden Angehörigen Allen Pflegenden muss bewusst sein, dass Krankheiten, die durch eine ungenügende oder gar fehlende Prophylaxe hervorgerufen werden, nicht nur Schmerzen verursachen, sondern auch zu Dauerschäden führen oder unter Umständen lebensgefährliche Folgen haben können. Seite 7 BAP-FORUM Das BAP-Forum für Betriebswirtschaft und Qualitätsmanagement Das BAP-Forum für Betriebswirtschaft und Qualitätsmanagement wurde im Jahr 2005 von der BAP Unternehmensberatung gegründet. In diesem Forum sind zahlreiche träger- und regionsübergreifende Pflegeeinrichtungen zusammengeschlossen, die nach dem einheitlichen Organisations- und Qualitätsmanagementkonzept der BAP Unternehmensberatung arbeiten. Das BAP-Forum für Betriebswirtschaft und Qualitätsmanagement beschäftigt sich insbesondere mit der Weiterentwicklung und Umsetzung der hohen gesetzlich und vertraglich verankerten Qualitätsanforderungen speziell für die ambulante Pflege, so z.b. mit der Entwicklung von Konzeptionen für Qualitätsmanagement Hygienemanagement Medizinproduktebetreiberverordnung Behandlungspflegestandards in Anlehnung an die Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege nach 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 und Abs. 7 SGB V Pflegeleitlinien für die Durchführung von Körperpflege an SGB XI-Patienten, orientiert an den jeweiligen Vergütungssystematiken in den unterschiedlichen Bundesländern Prophylaxestandards für die Versorgungsbereiche SGB V und SGB XI, nebst Anleitungen und Beratungen der pflegenden Angehörigen durch das Pflegepersonal Arbeitssicherheit Marketing Schlanke betriebliche Aufbau- und Ablaufstrukturen, aber auch kostenbewusstes Denken und Handeln aller Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen in den Pflegeeinrichtungen - unter Berücksichtigung der gesetzlichen und vertraglichen Qualitätsanforderungen - stehen bei allen Ausarbeitungen des BAP-Forums stets im Vordergrund. Die Mitgliedschaft und aktive Mitarbeit in diesem Forum befähigt die verantwortlichen Leitungen der ambulanten Pflegedienste nachhaltig, das hochwertige, jeweils spezifisch auf ihre ambulante Pflegeeinrichtung abgestimmte Qualitätsmanagementkonzept, bei der täglichen Arbeit umzusetzen und weiterzuentwickeln. Dieses ist in einem umfangreichen Qualitätsmanagementhandbuch niedergeschrieben und dient dem gesamten Pflegedienst als Leitfaden. In regelmäßig stattfindenden Seminaren werden sowohl betriebswirtschaftlich- als auch qualitäts- und hygienerelevante Themen eingehend und praxisorientiert behandelt bzw. ausgearbeitet, mit denen ambulante Pflegeeinrichtungen alltäglich konfrontiert sind, wie z.b. die Ausarbeitung von Qualitätsstandards, eigens auf die ambulante Pflege ausgearbeitete Rahmenhygienepläne, Behandlungspflege-, Grundpflege- sowie Prophylaxestandards. Der in diesem Forum offene und fachliche Austausch betriebsspezifischer und pflegeorientierter Informationen und Problemstellungen dient einer ständigen Verbesserung der jeweils eigenen, individuellen innerbetrieblichen Struktur- und Prozessabläufe. Darüber hinaus sind Fortbildungs- und Weiterbildungsangebote, auch für das Pflegepersonal, ebenfalls Ziele dieser ausgezeichneten und vertrauensvollen Zusammenarbeit. Seite 8 Arbeitsanleitung Arbeitsanleitung Der in dieser Dokumentationshilfe einheitlich gegliederte Aufbau der einzelnen Prophylaxen gewährleistet ein strukturiertes individuelles Beraten, Anleiten, Durchführen und Dokumentieren zu den Experten- und weiteren Prophylaxestandards. Die Prophylaxen sind untergliedert in 1. Definition/Erläuterung 2. Ziele 3. Probleme bzw. Risikofaktoren 4. Symptome 5. Strukturqualität 5.a Maßnahmen zur Strukturqualität 6. Prozessqualität 6.a Maßnahmen zur Prozessqualität 7. Ergebnisqualität 7.a Maßnahmen zur Ergebnisqualität Es sind zu jedem Experten- und weiteren Prophylaxestandard unter dem Begriff Durchführung der individuellen Maßnahmen jeweils nur die zum aktuellen Zeitpunkt der Beratung und Anleitung für den Klienten zutreffenden Maßnahmen zu besprechen, durchzuführen und anzukreuzen bzw. einzelne Punkte daraus zu unterstreichen. Eine individuelle Beratung und Anleitung zu den in Frage kommenden Prophylaxen mittels dieser Dokumentationshilfe wird u.a. dadurch gewährleistet, dass sie bis zu 5-mal, jeweils aktuell und spezifisch, sowohl dem Erfordernis als auch der Situation entsprechend, angewendet werden kann. Grundsätzlich werden also zu jeder einzelnen Beratung und Anleitung unter dem Begriff Durchführung der individuellen Maßnahmen stets nur die zum aktuellen Zeitpunkt der Beratung und Anleitung zutreffenden Maßnahmen besprochen, durchgeführt und angekreuzt bzw. einzelne Punkte daraus unterstrichen. In der Tabelle Nachweis über die individuelle Beratung und Anleitung am Ende einer jeden Prophylaxe sind dann anschließend die entsprechenden Beratungen und Anleitungen mit Gesprächspartner, Datum und Handzeichen zu protokollieren. Beginnend mit den Kästchen in der Spalte 1, können so bis zu 5 individuelle Beratungen und Anleitungen dokumentiert werden. Seite 9 Information/Beratung/Anleitung Dekubitus Standard Dekubitusprophylaxe 1. Definition/Erläuterung Ein Dekubitus (Druckgeschwür) ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des darunterliegenden Gewebes, typischerweise über knöchernen Vorsprüngen, infolge von Druck oder Druck in Verbindung mit Scherkräften. Die Schädigung der Haut und des darunterliegenden Gewebes kann entstehen, wenn ein Druck über einen längeren Zeitraum auf einen Hautabschnitt einwirkt. Dekubitus kann in der Haut (Epidermis und Dermis) und/oder darunterliegenden Schichten (z. B. subkutanes Fettgewebe, Muskulatur) entstehen. Die Haut kann dabei (zunächst) intakt sein. Wie lange der Druck einwirken muss, um eine Schädigung zu bewirken, hängt individuell von den Risikofaktoren ab. Ein Dekubitus lässt sich trotz aller pflegerischen Maßnahmen nicht immer vermeiden, da es in Abhängigkeit mehrerer Faktoren, welche für die Entstehung verantwortlich zeichnen, auftreten kann. Es kann sich in sitzender und liegender Position prinzipiell an jeder Körperstelle entwickeln. Besonders gefährdet sind Körperstellen, bei denen direkt unter dem dünnen Unterhautfettgewebe vorgewölbte Knochenvorsprünge liegen. Darüber hinaus können Dekubitalgeschwüre sowohl an der Hautoberfläche als auch in der Gewebstiefe entstehen. Des Weiteren können mechanische Schädigungen der Haut durch Reibung oder Feuchtigkeit zur Entstehung führen. 2. Ziele Erkennen von Risiken Minimieren von Risiken Erhalten eines intakten Hautzustandes Motivieren zur Eigenbewegung Vermeiden von Folgeschäden Die individuelle Zielformulierung erfolgt stets auf der Grundlage der festgestellten Probleme bzw. Risikofaktoren des Pflegebedürftigen/Patienten. 3. Probleme bzw. Risikofaktoren Reduzierter Allgemeinzustand Eingeschränkte Aktivität, Mobilität Immobilität und Bettlägerigkeit Das einseitige Belasten von gefährdeten Hautpartien Erhöhter Auflagedruck, Länge der Druckzeit Von außen einwirkende Druckkräfte auf die Haut durch Gegenstände, wie z. B. Katheter, Brille, Hörgerät, Fernbedienung usw. Einwirkung von Scherkräften Erhöhte Hautfeuchtigkeit (Mazeration) durch eine strapazierte Haut, wie z. B. wegen bestehender Inkontinenz (unkontrollierter Urin- und Stuhlabgang) Das Körpergewicht (Über- bzw. Untergewicht) Durchblutungsstörungen Immunschwäche Sensorische Beeinträchtigung durch Polyneuropathien Bewusstseinsstörungen Neurologische Störungen Störungen des Schmerzempfindens Einnahme von Schmerzmitteln Reduzierter Ernährungszustand durch mangelnde Versorgung, insbesondere mit Flüssigkeit, Proteinen, Kalorien, Vitamin C sowie Zink Etwaige Erkrankung, wie z. B. Diabetes, Herz-Kreislauferkrankungen, Tumorerkrankungen Eine nicht geeignete Unterlage (Gummi- und/oder Plastikeinlagen bzw. Unebenheiten in der Unterlage) Fehlende vorbeugende Maßnahmen (besondere Pflege der gefährdeten Hautpartien mit geeigneten Hautpflegemitteln) Unsachgemäße, mangelnde oder fehlende Lagerung durch Verweigerung oder mangelndes Bewusstsein Ein schon vorhandener Dekubitus Seite 10 Dekubitus Besonders gefährdete Hautpartien sind Fersen, Innen- und Außenknöchel, Zehenkuppen, Knie, Beckenknochen, Gesäß, Steißbein, Wirbelsäule (Wirbelvorsprünge), Schulterblätter, Schultergelenke, Hinterkopf, Ohrmuscheln, Ellenbogen, Innen-/Außenknöchel. links Ohrmuschel Hinterkopf rechts Schultergelenk Schulterblatt Wirbelsäule Ellenbogen Steißbein Beckenknochen Gesäß Knie Zehenkuppe Ferse/Innen-/Außenknöchel Ansicht von hinten 4. Symptome - Rötungen, nicht wegdrückbar - Dunkel verfärbte Hautstellen - Ödeme - Schmerzen 5. Strukturqualität Strukturqualität stellt sich in den Rahmenbedingungen des Leistungserbringungsprozesses dar. Hierunter ist insbesondere die personelle und sachliche Ausstattung des ambulanten Pflegedienstes zu subsumieren. Das Pflegepersonal verfügt über - das Fachwissen zur Erkennung der entsprechenden Risikofaktoren und Symptome sowie über die jeweiligen Interventionsmöglichkeiten zur Vorbeugung, Minimierung oder Verhinderung des Risikos - die fachliche Kompetenz, die Pflegebedürftigen/Patienten und ggf. die Angehörigen zu den individuell angepassten Maßnahmen zu beraten und ggf. anzuleiten - die Fähigkeit, die durchgeführten Maßnahmen zu beurteilen und ggf. weitere Interventionen einzuleiten Seite 11 Information/Beratung/Anleitung Dekubitus Die Einrichtung stellt zur Verfügung - die erforderlichen Beratungsunterlagen - die erforderlichen Dokumentationsunterlagen - Informations- und Kommunikationsstrukturen - Fortbildungen 5.a Maßnahmen zur Strukturqualität - Fachliteratur zur Verfügung stellen - Teilnahme an Fortbildungsangeboten - Entwicklung und Bereitstellung von Dokumentations- und Beratungsunterlagen 6. Prozessqualität Prozessqualität bezieht sich auf den Versorgungs- bzw. Pflegeablauf. Es geht dabei u. a. um Fragen der Pflegeanamnese und -planung, die Ausführung sowie die Dokumentation des Pflegeprozesses. 6.a Maßnahmen zur Prozessqualität Im Rahmen der vereinbarten Leistungen sind, sofern möglich, im zeitlichen und inhaltlichen Zusammenhang Maßnahmen der Dekubitusprophylaxe durchzuführen. - Risikoeinschätzung unmittelbar zu Beginn des pflegerischen Auftrages und bei Veränderungen der Pflegesituation - Ist-Zustand dokumentieren - Entwicklung eines individuellen Maßnahmenplanes bzw. eines Pflegeplanes, in Zusammenarbeit mit dem Pflegebedürftigen/Patienten, den Angehörigen sowie den anderen beteiligten Berufsgruppen - Information, Beratung und Anleitung des Pflegebedürftigen/Patienten und ggf. der Angehörigen - Sach- und fachgerechte Dokumentation Durchführung der individuellen Maßnahmen, wie zum Beispiel Führen eines Bewegungsplanes Sorgfältige und regelmäßige Inspektion der gefährdeten Körperstellen. Bei Hautrötung - Fingertest/Drucktoleranztest zeigt sich bei einem Pflegebedürftigen/Patienten an einer Körperstelle, auf der sein Gewicht lastet, eine Rötung, sollte der Finger darauf gedrückt und rasch wieder weggezogen werden. Normalerweise verfärbt sich die Stelle weiß. Bleibt sie aber rot, zeigt das eine bereits bestehende Blutstauung in den ableitenden Venen an. Schlackenstoffe haben sich bereits angesammelt, die das Gewebe übersäuern und schließlich ein Druckgeschwür aufbrechen lassen können. Gewebe- und hautschonende Bewegungs-, Lagerungs- und Transfertechniken Bewegungsförderung durch körpereigene Aktivität (z. B. Gewichtsverlagerung durch Positionswechsel) Geistige Anregung Mikro-Stimulation, durch Berührung und kleine Bewegungen die Wiederherstellung des Körperbildes des Pflegebedürftigen/Patienten unterstützen und dadurch die Eigenbewegung fördern Mikro-Lagerung zur zeitweiligen Entlastung einzelner Regionen (ersetzt nicht das regelmäßige Umlagern) Bei Bettlägerigkeit die Körperlage regelmäßig und individuell verändern - 30 bzw 40 -Schräglagerung - Druckentlastung im Sakral-/Gesäßbereich, Schulterblatt, Trochanter major (Oberschenkel/Hüftbereich), Ellenbogen Schräglagerung Drucken
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