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Voetmann Petra: Ambulantisierung in Hamburg Vortrag im Rahmen der Ringvorlesung Behinderung ohne Behinderte?! Perspektiven der Disability Studies, Universität Hamburg, Stationär / ambulant
Voetmann Petra: Ambulantisierung in Hamburg Vortrag im Rahmen der Ringvorlesung Behinderung ohne Behinderte?! Perspektiven der Disability Studies, Universität Hamburg, Stationär / ambulant / Ambulantisierung Versuch einer begrifflichen Zuordnung Stationär ist, wenn man etwas zu essen bekommt und über Nacht bleiben kann. Teilstationär ist, wenn man etwas zu essen bekommt, aber nicht übernachtet und ambulant ist, wenn es nichts zu Essen gibt und man auch nicht über Nacht bleiben kann. Diesen Versuch einer Definition habe ich vor Kurzem zufällig im Internet gefunden. Ganz so einfach ist die Abgrenzung wohl aber doch nicht schon gar nicht, was die Hilfen beim Wohnen betrifft. Denn eine ambulant betreute Wohngemeinschaft beispielsweise, wo es nichts zu Essen gibt und wo man auch nicht über Nacht bleiben kann, ist dann doch eine befremdliche Vorstellung. In der Regel verbindet man mit stationärem Wohnen Rund-um-Versorgung, Einrichtungsorientierung, Pauschalleistungen, während man mit ambulanten Hilfen individuellere Hilfen, mehr Selbstbestimmung und ein Leben in den eigenen vier Wänden assoziiert. Gleichzeitig gelten ambulante Hilfen im Unterschied zu stationärer Betreuung noch immer auch als Unterstützungsleistungen mit geringem Umfang, nur geeignet für Menschen, die eher wenig Assistenz benötigen. In diesem Sinne beschreiben häufig auch Nutzerinnen und Nutzer, die Eingliederungshilfeleistungen beim Wohnen erhalten, ambulante Unterstützungsformen: Man muss selbständig sein, man muss vieles allein können, Nachts ist keine Betreuerin / kein Betreuer da. Diese Beschreibung entspricht durchaus den Konzeptionen zumindest eines Teils der neuen ambulant unterstützten Wohnangebote, in denen es beispielsweise keine Nachtbereitschaften gibt und die etwa voraussetzen, dass die Bewohnerinnen und Bewohner zeitweise ohne Assistenz auskommen. Das nach wie vor weit verbreitete Verständnis, wonach ambulant unterstütztes Wohnen Menschen mit einem geringen Assistenzbedarf vorbehalten bleiben muss, schlägt offenbar auch auf die Umsetzung der Ambulantisierung und damit auf die Lebensrealität vieler behinderter Menschen durch. Im Leistungsrecht wird zwischen Eingliederungshilfe in einer stationären Einrichtung und ambulanter Eingliederungshilfe zum Wohnen unterschieden. Während stationäre Eingliederungshilfe die gesamten in einer Einrichtung erbrachten Leistungen umfasst, beinhaltet ambulante Eingliederungshilfe die Leistungen für die Betreuung (Fachleistung). Bestehen Leistungsansprüche in anderer Hinsicht, kommen andere Leistungen zum Tragen (z. B. Grundsicherungsleistungen, Pflegeleistungen nach SGB XI) 1. Das Hamburgische Wohn- und Betreuungsqualitätsgesetz (HmbWBG), das seit 1. Januar 2010 das frühere bundesweit geltende Heimrecht ablöst, orientiert sich dagegen nicht mehr an den Kategorien stationär / ambulant. Entscheidend für die Einstufung einer Wohnform nach dem WBG und die daraus resultierenden gesetzlichen Anforderungen ist der Grad der Abhängigkeit der Nutzerinnen und Nutzer von den Leistungsanbietern. Das Gesetz unterscheidet u. a. zwischen Wohneinrichtungen und Wohngemeinschaften, wobei die Einordnung als Wohngemeinschaft ein hohes Maß an Selbstorganisation der Nutzerinnen und Nutzer voraussetzt. Somit kann eine Wohnform leistungsrechtlich den Status ambulant haben und gleichzeitig ordnungsrechtlich nach dem WBG als Wohneinrichtung eingestuft sein. Der Begriff Ambulantisierung hat sich bereits mit Beginn des eben so benannten Umgestaltungsprozesses in der Behindertenhilfe weitgehend etabliert. Ambulantisierung meint die Umwandlung stationärer Wohnformen in ambulant unterstützte Wohnangebote. Als Ambulantisierung wird zum einen der Prozess der Umgestaltung der Hilfen insgesamt bezeichnet, zum anderen aber auch die Umwandlung einzelner Wohnformen. Im alltäglichen Sprachgebrauch wird der Begriff Ambulantisierung auch bezogen auf einzelne Nutzerinnen und Nutzer verwendet, die von stationären in ambulant unterstützte Wohnformen wechseln. (Z. B.: Herr F. ist jetzt auch ambulantisiert. ) Gerade in diesem Zusammenhang wird der Ambulantisierungsbegriff - der schließlich eher an einen technischen Vorgang denken lässt, als an eine Veränderung von Lebenssituationen - von allen am Prozess Beteiligten immer wieder kritisiert. Dennoch hat er sich bis heute gehalten - wohl auch mangels Alternative. 2. Ambulantisierung im Überblick: die Entwicklungen von 2005 bis heute 2.1 Ziele, Vereinbarungen im Vorfeld und die Rolle der Landesarbeitsgemeinschaft für behinderte Menschen Die Initiative für die Schaffung von mehr ambulant unterstützten Wohnangeboten ging aus von der Hamburger Sozialbehörde. Ziele waren: 1 Die Rahmenbedingungen für stationäre und ambulante Eingliederungshilfe sind in den einzelnen Bundesländern unterschiedlich. 2 eine konsequentere Umsetzung des im SGB XII verankerten Grundsatzes ambulant vor stationär, die Schaffung selbstbestimmter Lebensformen für behinderte Menschen, die Senkung von Kosten im Bereich der Eingliederungshilfe 2. Auf der Grundlage dieser Vorgaben haben Sozialbehörde und Verbände der Einrichtungsträger im Bereich der Behindertenhilfe Vereinbarungen über die Umwandlung von insgesamt 770 stationären Plätzen in ambulant unterstützte Wohnformen bis zum Jahr 2010 getroffen. Das entsprach einem Anteil von 30% der stationären Plätze. Selbsthilfeorganisationen behinderter Menschen haben das Vorhaben grundsätzlich begrüßt, weil der Ausbau ambulant unterstützter Wohnformen Chancen für mehr Selbstbestimmung und Eigenverantwortung im Leben behinderter Menschen bietet. Gleichzeitig gab es aber auch Befürchtungen, das Ambulantisierungsprogramm könnte vor allem zur Umsetzung von Sparmaßnahmen in der Behindertenhilfe dienen - zu Lasten der Lebensqualität betroffener Menschen. Auf Initiative der Hamburger Landesarbeitsgemeinschaft für behinderte Menschen(LAG) wurde im Frühjahr 2005 das sogenannte Konsenspapier zur Weiterentwicklung der Hamburger Behindertenhilfe 3 verabschiedet. Mit diesem Papier haben sich die an der Umgestaltung der Hilfen beteiligten Akteure (Sozialbehörde, Trägerverbände und die LAG) auf einige Grundsätze geeinigt, die im Interesse behinderter Menschen im anstehenden Prozess berücksichtigt werden sollten. Vereinbart wurde u. a. Folgendes: Das Wunsch- und Wahlrecht behinderter Menschen hat hohe Priorität. Der Wechsel in eine andere Betreuungsform erfolgt im gesetzlichen Rahmen freiwillig. Behinderten Menschen, die in eine neue Betreuungsform gewechselt haben, wird bei Bedarf die Rückkehr in eine stationäre oder eine andere geeignete Wohnform ermöglicht. Behinderte Menschen wie rechtliche Betreuerinnen und Betreuer werden an der Planung und Umsetzung von Veränderungsmaßnahmen in nachvollziehbarer Weise beteiligt. 2 Diese Zielvorgabe, die bei Selbsthilfeorganisationen behinderter Menschen auf erhebliche Kritik gestoßen ist, wurde im Verlauf des Prozesses nicht mehr so deutlich formuliert. Gleichwohl wird im Zusammenhang mit der Evaluation des Ambulantisierungsprogramms die Senkung der durchschnittlichen Fallkosten als eines der Ziele benannt. 3 Konsenspapier zur Weiterentwicklung der Hamburger Behindertenhilfe; Hamburg, März 2005; 3 Behinderte Menschen sowie rechtliche Betreuerinnen und Betreuer werden auf Möglichkeiten kostenträger- und einrichtungsträgerunabhängiger Beratungen hingewiesen. Die Hamburger LAG hat, um auf die Einhaltung der im Konsenspapier vereinbarten Grundsätze hinwirken zu können, im Herbst 2005 ein Begleitgremium eingesetzt: den Ausschuss Wohnen, Leben, Qualität. Die Mitglieder waren in verschiedenen sozialen Organisationen und Verbänden tätige Personen. Der Ausschuss Wohnen, Leben, Qualität hat bis zum Herbst 2010 die Umsetzung des Ambulantisierungsprogramms intensiv beobachtet und im Verlauf zu verschiedenen Aspekten öffentlich Stellung bezogen. Zusätzlich hat die LAG von Oktober 2006 bis September 2010 die Beratungsstelle Ambulantisierung betrieben. Dort erhielten behinderte Menschen, die von der Umgestaltung der Hilfen betroffen waren, sowie Angehörige / rechtliche Betreuerinnen und Betreuer unabhängige Beratung und Unterstützung. 2.2 Die neuen Wohn- und Unterstützungsformen Mit der Umwandlung von Wohnformen wurde in größerem Umfang zum Ende 2005 begonnen. Bis September 2007 hatten 270 behinderte Menschen von stationären in ambulant unterstützte Wohnformen gewechselt, im Juni 2010 waren es rund 500. Bis heute haben rund 600 Menschen mit Unterstützungsbedarf den Wechsel vollzogen 4. Wie die Zahlen unschwer erkennen lassen, braucht der Umgestaltungsprozess offensichtlich mehr Zeit als dafür ursprünglich vorgesehen war. Die Zielvorgabe Umwandlung von 770 Plätzen bis 2010 wurde nicht erreicht. Für die Verzögerungen gab es unterschiedliche Gründe. Dazu später mehr. Was genau bedeutet nun die Umwandlung von Wohnformen und wie gestaltet sich der Wechsel ins ambulant betreute Wohnen für die Nutzerinnen und Nutzer? Im Rahmen des Ambulantisierungsprogramms wurde mit der ambulant betreuten Wohngemeinschaft eine neue Leistungsform geschaffen, die sich deutlich von den bekannten ambulanten Eingliederungshilfeleistungen PBW und Wohnassistenz unterscheidet. 4 Diese und alle folgenden Zahlen beruhen auf Angaben der Behörde für Arbeit, Soziales, Familie und Integration (BASFI). 4 Das Prinzip: Menschen mit Unterstützungsbedarf leben zusammen in einer Wohngemeinschaft und nehmen gemeinschaftlich Dienstleistungen in Anspruch. Die Vergütung der Leistungen erfolgt - anders als bei den genannten klassischen ambulanten Hilfen - nicht nach Stundensätzen, sondern mittels Pauschalen, abgestuft nach Hilfebedarfsgruppen, wie auch im stationären Bereich. Die Nutzerinnen und Nutzer erhalten einen teil der Betreuungsleistung als Einzelassistenz und einen Teil als gemeinschaftliche Unterstützung. Die bisher am häufigsten praktizierte Form der Ambulantisierung ist die Umwandlung stationärer Wohngruppen in ambulant betreute Wohngemeinschaften. Bei einer solchen Umwandlung schließt jede Bewohnerin und jeder Bewohner einen Mietvertrag für die von ihr / ihm bewohnten Räume ab, außerdem einen Betreuungsvertrag sowie bei Bedarf einen Vertrag mit einem Pflegedienst. Neben den Wohngemeinschaften sind einige weitere Wohnformen entstanden, die nach demselben Prinzip der Leistungserbringung funktionieren: In Hausgemeinschaften leben Menschen mit Unterstützungsbedarf zusammen, zum Teil in Einzel- oder Zweierappartements, zum Teil auch wiederum in Wohngemeinschaften. Es gibt auch Hausgemeinschaften mit sowohl stationären als auch ambulant unterstützten Wohneinheiten. Inzwischen entstehen neben den umgewandelten Wohnformen auch einige neue ambulant betreute Wohnund Hausgemeinschaften. Die weitaus meisten Nutzerinnen und Nutzer, die in den letzten Jahren vom stationären ins ambulant betreute Wohnen gewechselt haben, leben seit her in ambulant betreuten Wohn- oder Hausgemeinschaften. Insgesamt leben heute rund Menschen mit Unterstützungsbedarf in den neuen Wohnformen. Um die Konstruktion ambulant betreute Wohngemeinschaft wird es später noch ausführlicher gehen. Neben der Schaffung neuer Wohnformen ist ein weiterer wesentlicher Bestandteil des Ambulantisierungsprogramms der Aufbau sogenannter Stütz- und Treffpunkte in den Stadtteilen. Sie sollen im Sinne von Sozialraumorientierung Nutzerinnen und Nutzern als Anlaufstellen im Stadtteil dienen, um Isolation zu verhindern und die Einbindung in den Stadtteil zu ermöglichen. Inzwischen gibt es über ganz Hamburg verteilt mehr als 30 solche Treffpunkte. Die Angebote reichen von offenen Treffs und Freizeitaktivitäten über individuelle Beratung und Unterstützung bis hin zu Fortbildungskursen. 5 Es handelt sich hierbei nicht ausschließlich um Personen, die von stationären in ambulant unterstützte Wohnformen gewechselt haben, sondern auch um Neuzugänge. 5 2.3 Hindernisse und Probleme bei der Umgestaltung der Hilfen Während der Umgestaltung der Hilfen sind einige Probleme unterschiedlicher Art offensichtlich geworden, die z. T. zu den genannten Verzögerungen geführt haben und für die im weiteren Verlauf des Prozesses Lösungen gefunden werden müssen. Zunächst einmal ist es trotz der neu geschaffenen Strukturen bisher kaum gelungen, auch Menschen mit einem höheren Unterstützungsbedarf den Wechsel in eine ambulant unterstützte Wohnform zu ermöglichen. Der Anteil der Nutzerinnen und Nutzer mit der Hilfebedarfsgruppe 4 in ambulant betreuten Wohngemeinschaften beträgt 10%. Nur 1% der Nutzerinnen und Nutzer dieser Wohnformen hat die Bedarfsgruppe 5. Das ist eine gleich in mehrfacher Hinsicht problematische Entwicklung. Denn es werden nicht nur Menschen, die in hohem Umfang Assistenz benötigen, Möglichkeiten selbstbestimmteren Wohnens vorenthalten. Darüber hinaus ist zu erwarten, dass sich in den stationären Einrichtungen die Lebensbedingungen verschlechtern, wenn dort ausschließlich Menschen mit hohem Hilfebedarf zurück bleiben. Die LAG hat diese Entwicklungen mehrfach kritisiert. Sie hat in ihrer im Juli 2008 veröffentlichten Stellungnahme zum Ambulantisierungsprozess 6 einige Voraussetzungen benannt, die erfüllt sein müssen, damit auch Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf Zugang zu den neuen Wohnformen erhalten: Präsenzzeiten von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern in ambulant unterstützten Wohnformen müssen an die individuellen Bedarfe der Nutzerinnen und Nutzer angepasst sein. Bei Bedarf müssen auch in ambulant unterstützten Wohnformen Nachtbereitschaften verfügbar sein. Mieterinnen und Mieter in ambulant betreuten Wohngemeinschaften sollten die Möglichkeit haben, die Pflege individuell zu organisieren, z. B. auch im Rahmen Persönlicher Budgets. Für die Begleitung von Nutzerinnen und Nutzern zu Stütz- und Treffpunkten in den Stadtteilen sowie in den Treffpunkten selbst muss ausreichende Assistenz gewährleistet sein. 6 Hamburger Landesarbeitsgemeinschaft für behinderte Menschen e.v.: Ambulantisierung der Behindertenhilfe in Hamburg: Wichtige Schritte stehen noch aus Eine kritische Zwischenbilanz aus Sicht der Landesarbeitsgemeinschaft für behinderte Menschen; Hamburg, Juli 2008; 6 Zu Verzögerungen bei der Umsetzung des Ambulantisierungsprogramms hat u. a. beigetragen, dass bei einem Teil der Menschen mit Behinderung, noch mehr aber bei Angehörigen / rechtlichen Betreuerinnen und Betreuern große Unsicherheiten im Hinblick auf die geplanten Veränderungen bestanden und wohl auch noch bestehen. So gibt es Befürchtungen, dass die neuen ambulanten Hilfen nicht ausreichend sein könnten. Für Eltern behinderter Menschen als rechtliche Betreuerinnen / Betreuer stellt zusätzlich der hohe Regelungsbedarf in den neuen Wohnformen ein Problem dar, der sich daraus ergibt, dass die Nutzerinnen und Nutzer ihr Zusammenleben selbst organisieren müssen. Eltern sehen damit zahlreiche Aufgaben auf sich zukommen, mit denen sie sich überfordert fühlten und die sie nicht (wieder) übernehmen wollen und können. Die skeptische Haltung einiger behinderter Menschen und vor allem vieler Angehöriger gegenüber der Umgestaltung der Hilfen ist möglicherweise ein Indiz dafür, dass es offenbar nicht gelungen ist, sie bereits im Vorfeld ausreichend in die Planung der Veränderungen einzubinden. Den Ambulantisierungsprozess durchgängig begleitet und ebenfalls für Verzögerungen gesorgt hat vor allem das Wohnungsproblem. Nach wie vor fehlen in erheblichem Umfang für behinderte Menschen geeignete Wohnungen. Hinzu kommt, dass viele Vermieter nicht bereit sind, Wohnungen unmittelbar an behinderte Menschen zu vermieten. Bisher wird dem Problem meist damit begegnet, dass die Träger / Leistungsanbieter Wohnraum anmieten und in den neuen Wohnformen als Zwischenvermieter auftreten. Das aber bringt die Träger in eine ungünstige Doppelrolle (Dienstleister und Vermieter) und schafft bei den Nutzerinnen und Nutzern erhöhte Abhängigkeiten, die mit ambulant unterstütztem Wohnen eigentlich nicht vereinbar sind. So wird diese Konstellation - wie man sich denken kann - einen Dienstleisterwechsel erheblich erschweren. Die damalige Behörde für Stadtentwicklung und Umwelt hat Ende 2009 ein Förderprogramm aufgelegt, das die Wohnraumversorgung von Menschen verbessern soll, die am Wohnungsmarkt besonders benachteiligt sind. Dazu gehören auch behinderte Menschen, die aus einer stationären Einrichtung in eine eigene Wohnung ziehen wollen. Vermieter, die Wohnungen aus ungebundenem Bestand z. B. behinderten Menschen zur Verfügung stellen, erhalten - abhängig von der Dauer der Belegungsbindung - bis zu bzw. bis zu EUR Fördermittel. Das schien zunächst ein viel versprechendes Programm, stieß aber bei Vermietern nicht annähernd im erhofften Umfang auf Resonanz. Einige Träger aus verschiedenen Bereichen der Wohlfahrtspflege u. a. auch der Behindertenhilfe wollen auf andere Weise dem Wohnungsproblem entgegenwirken. Sie haben Ende 2010 eine Genossenschaft gegründet und haben es sich zum Ziel gesetzt, innerhalb der 7 nächsten 10 Jahre 500 Wohnungen für Klientinnen und Klienten aus ihren jeweiligen Bereichen zur Verfügung zu stellen. Durch die Einschaltung der Genossenschaft sollen Vermietung und Dienstleistung voneinander getrennt werden. Dennoch wird es sich hierbei um besondere Wohnformen für spezielle Zielgruppen handeln. Wie sich diese im Einzelnen gestalten werden, bleibt abzuwarten. 2.4 Ein neuer Vorstoß der Sozialbehörde Weil die vereinbarten Umwandlungszahlen nicht wie vorgesehen bis 2010 erreicht wurden, wollen Träger und Sozialbehörde in nächster Zeit Vereinbarungen über die Fortsetzung der Ambulantisierung treffen. Die Sozialbehörde hat in diesem Zusammenhang die Initiative für ein weiteres Konsenspapier ergriffen. Im Juni 2010 wurde das Konsenspapier II - Ambulant betreutes Wohnen für Menschen mit geistigen und mehrfachen Behinderungen - Weiterentwicklung der Ambulantisierung 7 von Sozialbehörde, Trägerverbänden und LAG unterzeichnet. Wie zuvor das Konsenspapier I, soll auch dieses zweite Papier als Grundlage für die weiteren Vereinbarungen dienen. Es nimmt deutlich Bezug auf die UN-Konvention über die Rechte von Menschen mit Behinderungen. Es werden die Grundsätze des Konsenspapier I bestätigt. Darüber hinaus werden u. a. folgende Zielsetzungen formuliert: Entwicklung eines einheitlichen, von Leistungsformen unabhängigen Bedarfsermittlungssystems 8, Verbesserung der Versorgung behinderter Menschen mit geeigneten Wohnungen, Verbesserung von Rahmenbedingungen, so dass auch Menschen mit hohem Unterstützungsbedarf (Bedarfsgruppen 4 und 5) verstärkt am Ambulantisierungsprogramm teilnehmen können. (In diesem Zusammenhang wird ausdrücklich die Bedeutung des Bedarfsdeckungsprinzips betont.) Die Verbesserung der Rahmenbedingungen für Menschen mit höherem Unterstützungsbedarf soll erreicht werden durch: die Einrichtung von Nachtbereitschaften bzw. Nacht- und Notdiensten, eine intensivere Vernetzung im Sozialraum sowie die kooperative Nutzung regionaler Stütz- und Treffpunkte 9. 7 Ambulant betreutes Wohnen für Menschen mit geistigen und mehrfachen Behinderungen Weiterentwicklung der Ambulantisierung (Konsenspapier II); Hamburg, Juni 2010; 8 Ein neues Bedarfsermittlungsverfahren (Integrierte Teilhabeplanung) soll noch im Laufe dieses Jahres in Hamburg erprobt werden. 8 Über die weiteren Vereinbarungen zwischen Trägern und Sozialbehörde wird derzeit noch verhandelt. 3. Genauer betrachtet: Wie viel Selbstbestimmung bieten die neuen Wohnformen? Um der Frage nach der Selbstbestimmung in den neuen Wohnformen nachzugehen, ist es sinnvoll, die Konstruktion dieser Wohnformen und das, was bei einer Umwandlung von stationären in ambulante Hilfen geschieht, noch einmal genauer zu betrachten. Wenn man davon erfährt, dass jemand zukünftig nicht mehr in einer stationären Einrichtung leben wird, sondern in einer eigenen Wohnung, dann stellt man sich wohl in der Regel eine Reihe umfassender Veränderungen im Leben des betreffenden Menschen vor: Er oder sie wird die stationäre Einrichtung verlassen und in eine eigene Wohnung ziehen, allein, mit einer Partnerin / einem Partner oder zu
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